糾錯

分值游戲下，醫(yī)療的質(zhì)量和效益何以平衡？

2月初的午后，劉展菲正坐在電腦前發(fā)愁。

屏幕上的表格里，列滿了醫(yī)保中心反饋的內(nèi)容：“疑似分解住院234例?！薄耙伤七`規(guī)收取費用11例?！?.....

她得為每一項反饋寫好申辯的“小作文”：醫(yī)生為什么要這么做，是否有合理之處？

劉展菲解釋道，地方醫(yī)保局對于醫(yī)療質(zhì)量，并非沒有監(jiān)督管理。

每年，醫(yī)保中心都會抓取病例的大數(shù)據(jù)進行分析，還會到醫(yī)院實地查看DRG病案。

她回憶，最早查的是“分解住院”。一些醫(yī)生怕病人的費用超支，讓病人先出院，同一天再住進來。如果被醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，“一分錢也不會給我們?！?

后來，“15天內(nèi)再入院”也變成違規(guī)行為。如果病人出院后在15天內(nèi)因為同一疾病，沒有合理理由再次入院，哪怕是另一家同級醫(yī)院，意味著前一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量沒有達標(biāo)，收的住院費用要被扣除一半。

近幾年，醫(yī)保中心重點檢查醫(yī)生的病案診斷，也就是“低碼高編”行為。病人到底有沒有符合診斷的癥狀和治療，是不是有對應(yīng)的項目收費？

劉展菲指出，醫(yī)保中心會提前讓醫(yī)院自查自糾，每年檢查的數(shù)據(jù)下發(fā)表格后，給醫(yī)院一定的時間進行申訴。她寫的每篇“小作文”，都會成為醫(yī)保局判斷“是否對醫(yī)院扣罰”的依據(jù)。

她嘆了口氣，醫(yī)院也會害怕。如果有重大違規(guī)的嫌疑，會有醫(yī)保局的專家、檢察院人員、警察來做筆錄。直到嫌疑排除后，她才能松一口氣。

DRG付費實施后的第一年，該院20%的申訴被醫(yī)保中心駁回，被罰了幾百萬元。“現(xiàn)在一般是10%，有時候其實醫(yī)保局也會放我們一馬，我們自己覺得勉強，他們也給過掉了?！眲⒄狗普f。

但矛盾擺在眼前，醫(yī)生和她講，精算和檢查一多，治病的主業(yè)受到了影響；如果不考核的話，醫(yī)生沒有一點壓力，就難以控制項目和收費?！熬烤乖撛趺垂埽俊眲⒄狗茊柕?。

而在于保榮和金春林看來，僅靠監(jiān)管并不能完全解決問題。

在一些醫(yī)保支付方式改革的試點地區(qū)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局官員對于保榮自豪地說，我們已經(jīng)改革了，我們請了最好的信息公司分組，掌握了最先進的技術(shù)。匯報工作時，于保榮問，哪些分組和權(quán)重有問題？醫(yī)療費用是高了還是低了？醫(yī)療行為有不合理的地方嗎？底下沒了聲音。扭頭問信息公司，對方同樣難以回答。

另一邊，金春林看到，醫(yī)院的比拼更加激烈：排行榜上，有越來越高的DRG分值，越來越多的病床，越來越大的規(guī)模。看病有多快、裝備有多先進、收入有多高，成為了衡量醫(yī)院成績的指標(biāo)。

他和于保榮指出，要解決系統(tǒng)帶來的問題，更重要的是糾正認(rèn)知與評價的錯位，關(guān)注算法背后，人的權(quán)利。

系統(tǒng)升級中

“如果我們的招牌科室虧損很多，也該被關(guān)掉嗎？”

劉展菲去市里參加醫(yī)保會議，聽培訓(xùn)老師說起，一些科室的虧損是無法避免的?！癐CU（重癥加強護理病房）也虧得很多，但是每一個醫(yī)院都必須配備?！?

劉展菲逐漸認(rèn)識到，DRG系統(tǒng)的法則其實是“合規(guī)”。醫(yī)保辦不應(yīng)該過度干涉醫(yī)生的臨床行為，恐懼醫(yī)生合規(guī)治療帶來的損失。

她開始查看病人費用里的結(jié)構(gòu)，如果其中藥品和耗材占比過高，才會去詢問醫(yī)生，聽一聽是否有合理的辯解。也不必對每一個虧損的科室問詢，如果有哪個科室突然從盈利變成虧損，可以看看醫(yī)生的診療行為里，有哪些可以改善的環(huán)節(jié)和問題。

同時她發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)對一些新技術(shù)和項目有獎勵政策，比如達芬奇機器人手術(shù)。不妨多鼓勵醫(yī)生們做些創(chuàng)新，得到的獎勵便可以彌補DRG的一部分損失。

于保榮說，DRG追求的是整體、平均。每個科室的收支都不一樣，醫(yī)院要做的是整體管理。醫(yī)生的診斷和操作是合規(guī)、合理的，科室和醫(yī)生就不應(yīng)該被扣罰，只要醫(yī)院全體病組的盈利能覆蓋損失，就更應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。“一家醫(yī)院能夠吸引人，是因為這個病別人治不了，但我能治?！?

醫(yī)院的認(rèn)知在轉(zhuǎn)變，醫(yī)保支付系統(tǒng)正在升級。

國家醫(yī)保局在今年1月的回復(fù)里表示，下一步將完善核心要素管理與調(diào)整機制，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權(quán)重（分值）更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，并促進醫(yī)療服務(wù)的下沉。

金春林建議，病人的健康結(jié)果應(yīng)該成為DRG評價體系的一部分，變成排行榜里各大醫(yī)院比拼的指標(biāo)。“盡管目前有規(guī)定死亡率、感染率的標(biāo)準(zhǔn)，但比較粗放。醫(yī)院的終極目標(biāo)是把病治好，而不是花了多少錢?！苯鸫毫终f，慢性病的發(fā)病率、病人長期的生存率都可以考慮納入DRG評價體系中。在許多實施DRG付費的國家和地區(qū)，同樣有一些經(jīng)驗可以參考。

德國引入了行業(yè)協(xié)會等社會力量對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)管。如果醫(yī)院不提交質(zhì)量數(shù)據(jù)，或進行低質(zhì)量治療會被扣減支付額，但同時對醫(yī)生的高質(zhì)量治療進行額外支付。各地有專門的醫(yī)生組織，定期參與DRG定價的商議，兼顧醫(yī)護人員的權(quán)益。

美國紐約的部分醫(yī)院在管理層內(nèi)部設(shè)立了專門的首席質(zhì)量官，他們來自于高校、研究中心等醫(yī)院外部力量，通過與患者接觸了解他們的需求，長期追蹤患者的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，以此對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行把控。

日本在DRG系統(tǒng)中納入了“照護”的費用。當(dāng)病人治療后需要較長的康養(yǎng)周期，長護保險能夠補充醫(yī)保金的不足，覆蓋病人康復(fù)的全過程。

“得把病人的利益、醫(yī)生的權(quán)益、醫(yī)保的能力統(tǒng)一起來。”金春林說。龐大的人口基數(shù)、復(fù)雜的現(xiàn)實矛盾下，醫(yī)保支付方式的改革并非易事。這是一門在不斷過渡之中，講究科學(xué)與人性的藝術(shù)。

（文中醫(yī)院工作人員與患者均為化名）

（作者 馮蕊）