【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

日前，一則“1歲娃娃住院4天花費(fèi)55萬(wàn)元”的新聞引發(fā)熱議。

新聞中提到的兒童患有一種罕見病——“脊髓性肌萎縮”，患兒如果及時(shí)不治療，通?；畈坏?歲。目前為數(shù)不多的有效治療方案是注射新聞里提及的那款由某國(guó)際醫(yī)療巨頭壟斷的天價(jià)注射劑，一支售價(jià)高達(dá)55萬(wàn)元。

圖自社交媒體

目前共有兩款脊髓性肌萎縮特效藥納入了國(guó)家醫(yī)保局的新版醫(yī)保藥物目錄形式審查。除了經(jīng)常在媒體、社交媒體上拋頭露面的那款售價(jià)55萬(wàn)元的，還有一款更便宜、據(jù)說(shuō)藥效也非常理想的藥物。目前有消息稱這款藥物的廠商和國(guó)家醫(yī)保局的談判已接近終點(diǎn)。

孩子們的救命藥即將納入醫(yī)保的好消息近在眼前，筆者起初對(duì)這則新聞并沒有特別關(guān)注。然而沒想到“天價(jià)救命藥”沒火，很多讀者朋友把矛頭集中在了“醫(yī)院暴利”這么一個(gè)筆者多年來(lái)一直試圖澄清的誤會(huì)上。于是，筆者決定把多年來(lái)的反駁再串一遍：

我國(guó)“看病貴”么？

2020年，在新冠肺炎疫情導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用暴增的情況下，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)72306.4億元，比2019年增加6465億元。2020年，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用5146.4元，這其中政府財(cái)政承擔(dān)30.4%，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)共濟(jì)手段承擔(dān)了41.8%，由居民個(gè)人現(xiàn)金負(fù)支出了27.7%。

2020年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為7.12%，世界各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例的平均值多年來(lái)穩(wěn)定在9%以上。我國(guó)居民的健康水平，既好于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與我們相當(dāng)?shù)膰?guó)家，更領(lǐng)先于衛(wèi)生總費(fèi)用支出跟我們相當(dāng)?shù)膰?guó)家。

我國(guó)公立醫(yī)院暴利么？

2021年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《2019年通報(bào)》）。根據(jù)《2019年通報(bào)》，我國(guó)參加監(jiān)測(cè)的2413家三級(jí)公立醫(yī)院2019年平均盈余率3%，盈余率中位數(shù)1.69%，17.6%的三級(jí)公立醫(yī)院存在虧損。

2020年發(fā)布的《2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》稱，全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院平均資產(chǎn)負(fù)債率高于40%，約三分之一的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。

以我們常識(shí)中“人滿為患”、理應(yīng)“效益不錯(cuò)的”三級(jí)公立醫(yī)院為例，公立醫(yī)院不但不暴利，許多醫(yī)院還存在“舉債經(jīng)營(yíng)”的情況。

那么，大家感到醫(yī)療“那么貴”的原因是什么？

首先，現(xiàn)代醫(yī)療是技術(shù)密集型產(chǎn)品，技術(shù)密集意味著資金密集。技術(shù)含金量越高，價(jià)格越貴，邊際效用越差。

醫(yī)療技術(shù)存在局限性，“醫(yī)生治病不救命”。在醫(yī)院里花了許多錢，實(shí)際上跟買彩票差不多，都是花錢買概率，你在付款的時(shí)候不知道自己是分子還是分母。一旦治療效果不理想甚至“人財(cái)兩空”，就會(huì)加劇了人的失落、悲憤情緒，轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)療體系的不滿。

我國(guó)幾十年前還是一個(gè)落后的農(nóng)業(yè)國(guó)，20年前還是一個(gè)GDP總量不如意大利的發(fā)展中國(guó)家。多數(shù)人接觸現(xiàn)代醫(yī)療的歷史并不長(zhǎng)，總想著“早年看病花不幾個(gè)錢”。加之患病時(shí)的僥幸心理，對(duì)疾病的復(fù)雜性與現(xiàn)代醫(yī)療的昂貴本質(zhì)缺乏思想準(zhǔn)備。

1980年，筆者供職的醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生部直屬醫(yī)院，醫(yī)療水平較高，當(dāng)時(shí)醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)23.1天，住院病人死亡率4.2%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，2020年，醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)僅為7天。按照現(xiàn)行醫(yī)院管理規(guī)定，別說(shuō)住院病人死亡率像四十年前那樣高達(dá)4.2%了，如今住院病人死亡率要是超過0.8%，醫(yī)院的“三甲”都會(huì)摘牌。

醫(yī)療在變得“更安全、更有效”的同時(shí)，也變得更昂貴，人們對(duì)生命的追求顯然不允許醫(yī)療技術(shù)發(fā)展走“回頭路”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與精確性使得醫(yī)療活動(dòng)高度依賴技術(shù)與資金。

一臺(tái)核磁共振背后是5位諾貝爾獎(jiǎng)得主的學(xué)術(shù)成果，一款新藥物需要斥資數(shù)十億研發(fā)。甚至中醫(yī)藥現(xiàn)代化也依賴技術(shù)與資金，張伯禮院士因?yàn)榧みM(jìn)地推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化在業(yè)內(nèi)著稱，他“先人一步”使用超級(jí)計(jì)算機(jī)篩選符合條件化合物，反推中藥方劑。

近年來(lái)隨著醫(yī)療高級(jí)化、社會(huì)老齡化、疾病慢性化（比如說(shuō)以前活不過兩年的絕癥通過一年幾十萬(wàn)元的靶向藥可以生存五年甚至更久），必然導(dǎo)致醫(yī)療成本擴(kuò)大，甚至快于經(jīng)濟(jì)增速。在這種情況下，如果治療效果不理想，診療環(huán)境擁擠、嘈雜，醫(yī)務(wù)人員不耐煩，會(huì)激化大家對(duì)醫(yī)療體系的不滿情緒，“看病貴”是不滿情緒的主要出口。

外界可能難以想像，為了讓醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員能夠組成一個(gè)看病、治療的流水線，也就是維持醫(yī)院這個(gè)“場(chǎng)所”的運(yùn)轉(zhuǎn)，一家每天接診一萬(wàn)人次的大型醫(yī)院一天要用掉十幾萬(wàn)度電、兩千多立方米自來(lái)水（領(lǐng)導(dǎo)還經(jīng)常疑心醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)偷懶了）。水電費(fèi)只是基本開銷，手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境，確保衛(wèi)生操作的各種一次性耗材，這些成本積沙成塔都是天價(jià)。這個(gè)規(guī)模的大型醫(yī)院，門診部是虧損的，僅作為盈利的住院部的“流量接口”。

事實(shí)上，門診復(fù)診病人對(duì)于三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是“接一單賠一單”。復(fù)診病人主要是定期開藥，現(xiàn)在醫(yī)院藥品“零加成”，倒貼藥房成本0差價(jià)售藥，經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)不如檢查化驗(yàn)項(xiàng)目多的初診病人。

2019年，全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院獲得的財(cái)政撥款約占醫(yī)院收入的13.4%，公立醫(yī)院“自負(fù)盈虧”的經(jīng)營(yíng)壓力仍然存在。同時(shí)，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出比重的中位數(shù)為37.84%，平均數(shù)為35.94%；而全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比重的中位數(shù)是28.44%，平均數(shù)是27.15%，醫(yī)療服務(wù)收入不能涵蓋醫(yī)院的人員支出。

這意味著在經(jīng)營(yíng)機(jī)制上，仍然留有醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的漏洞。公立醫(yī)院仍然在主觀和客觀上存在動(dòng)機(jī)，利用醫(yī)方的信息優(yōu)勢(shì)，“鼓勵(lì)”病人多“消費(fèi)”藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療項(xiàng)目，以彌補(bǔ)人員支出等項(xiàng)目的資金缺口。這必須會(huì)增加病人與醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。