神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生胡蓉接到了一起投訴，來(lái)自一位老年帕金森患者。前不久，她剛剛勸說(shuō)這位老人出院。

“以前都是可以住半個(gè)月的，現(xiàn)在怎么七天不到就出去了！”老人的家屬質(zhì)問(wèn)道。

胡蓉沒(méi)敢坦承，每收一位普通的帕金森患者，只值約0.4分，沒(méi)有超過(guò)1分。她不僅拿不到獎(jiǎng)勵(lì)，老人住院的時(shí)間一長(zhǎng)，她還可能被扣錢(qián)。

胡蓉口中的“分”，源于醫(yī)保DRG（按病組）付費(fèi)系統(tǒng)：每位病人進(jìn)入不同的疾病分組，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值。病人得分多少，意味著醫(yī)院能從醫(yī)保局拿到多少錢(qián)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

今年1月，中國(guó)政府網(wǎng)接到醫(yī)生反映，DRG付費(fèi)改革后醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人；有患者表示被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)DRG報(bào)銷(xiāo)的上限”為由強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。

國(guó)家醫(yī)保局回應(yīng)稱(chēng)，在深化醫(yī)保支付方式改革的實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較粗放，直接將病組平均費(fèi)用當(dāng)作最高“限額”，損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人的就醫(yī)權(quán)益。

其實(shí)，DRG系統(tǒng)設(shè)計(jì)的初衷是通過(guò)精密的算法，抑制過(guò)度診療的難題，控制醫(yī)?；鸨粸E用的風(fēng)險(xiǎn)。

但系統(tǒng)不是萬(wàn)能的。當(dāng)分值碰撞人的權(quán)利，產(chǎn)生了醫(yī)療質(zhì)量與效率失衡的新問(wèn)題。

在DRG付費(fèi)之前，“病種定額”曾是醫(yī)保付費(fèi)的一種形式。 圖源新華社

低分病人

病人也能被打分？

四年前，胡蓉在全院培訓(xùn)上第一次聽(tīng)說(shuō)“DRG付費(fèi)”。

該院的醫(yī)保辦在臺(tái)上強(qiáng)調(diào)，“這可是一次顛覆性的改革！”

原來(lái)，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局在各地開(kāi)展按病組（DRG）和病種（DIP）分值付費(fèi)試點(diǎn)。計(jì)劃到2025年底，讓新的醫(yī)保付費(fèi)方式覆蓋全國(guó)所有符合條件的、開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

顛覆傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”的模式，DRG系統(tǒng)將疾病根據(jù)嚴(yán)重程度、并發(fā)癥輕重、資源消耗等因素分成各個(gè)病組進(jìn)行管理。DIP則是在DRG的基礎(chǔ)上，把組別分地更加精細(xì)。

每一個(gè)病人對(duì)應(yīng)一個(gè)病組，每一組有固定的醫(yī)保結(jié)算金額。

和這筆金額成正比的，是該組的權(quán)重，即得分：該病組的平均費(fèi)用除以所有病組的平均費(fèi)用。往往疾病越重，所需要的手術(shù)和技術(shù)越先進(jìn)，得分也就越高。這意味著，一位病人如果在高分病組，醫(yī)院能從醫(yī)保局拿到更多的錢(qián)。

胡蓉記得醫(yī)保辦叮囑，如果病人沒(méi)達(dá)到病組的平均費(fèi)用，相當(dāng)于醫(yī)院賺了。反之，就是虧損?！斑@是醫(yī)保局和醫(yī)院之間的醫(yī)保結(jié)算，和病人的待遇沒(méi)有關(guān)系?！?

沒(méi)過(guò)多久，胡蓉所在的地區(qū)開(kāi)始全面推行DRG付費(fèi)。她發(fā)現(xiàn)，新系統(tǒng)給神經(jīng)內(nèi)科帶來(lái)了挑戰(zhàn)。

科室里最常見(jiàn)的是慢性病人。他們不需要手術(shù)和高科技治療，更多是依靠常規(guī)的化驗(yàn)和檢查進(jìn)行醫(yī)治，康復(fù)周期較長(zhǎng)。

就拿普通的腦梗病人來(lái)說(shuō)，在胡蓉所在的醫(yī)院，這類(lèi)病人會(huì)被歸進(jìn)“神經(jīng)系統(tǒng)一般并發(fā)癥”病組，醫(yī)保撥付標(biāo)準(zhǔn)是5000多元。其他有手術(shù)的病例，撥付標(biāo)準(zhǔn)在2萬(wàn)元以上。算一算，前面一類(lèi)病人拿到的權(quán)重往往小于1，甚至在0.5以下，成為了“低分病人”。

按照該院的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生每收一張床位，病人得分高于1的話(huà)，醫(yī)生能拿到100元獎(jiǎng)勵(lì)。沒(méi)超過(guò)1的話(huà)不會(huì)罰款。

不過(guò)，“低分病人”能拿到的錢(qián)就這么多，支出隨著住院時(shí)間變長(zhǎng)在增長(zhǎng)?！澳X梗病人的恢復(fù)期很長(zhǎng)，除了腦梗外還會(huì)有心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥，就會(huì)產(chǎn)生用藥的錢(qián)；這些并發(fā)癥需要驗(yàn)血、CT等檢查，又會(huì)產(chǎn)生檢查費(fèi)?！币晃簧虾６揍t(yī)院的住院醫(yī)生說(shuō)道，有些病人的得分太低，經(jīng)常會(huì)遇到檢查超過(guò)病組的“限額”，只做一半檢查或者分多次進(jìn)行的尷尬。

胡蓉看到，還有一些疑難雜癥的病人，不在分組里，醫(yī)保撥付標(biāo)準(zhǔn)也不高。病人住院后查不清病因，治療周期就會(huì)很長(zhǎng)。

醫(yī)生們遇到過(guò)，患有神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)病自眠腦的病人，這邊推到上級(jí)醫(yī)院確診了，再到下級(jí)醫(yī)院治療，下級(jí)醫(yī)院一看住院太久感到為難，最后來(lái)回推脫。

胡蓉的同事于婷婷補(bǔ)充，有一些重癥患者，分值同樣和住院周期不成正比，如果有醫(yī)生不愿意收，就會(huì)被積壓在急診。“我們覺(jué)得很有治療價(jià)值，但對(duì)于得分意義很小。”

科室培訓(xùn)會(huì)上，醫(yī)生們紛紛提起，害怕、猶豫，是如今接收低分病人時(shí)的心理。

“生病能有選擇嗎？”一位醫(yī)生垂下頭，低聲問(wèn)道。

系統(tǒng)不是萬(wàn)能的

2020年起，國(guó)家DRG與DIP改革專(zhuān)家組成員于保榮在全國(guó)各地調(diào)研試點(diǎn)情況。

給醫(yī)院講課時(shí)，他常常聽(tīng)到有院長(zhǎng)抱怨，“DRG對(duì)我們各種限制?！?“醫(yī)保就是在和我們作對(duì)?！币灿性洪L(zhǎng)感到疑惑：“醫(yī)保支付方式變了，對(duì)我們有好處嗎？”

于保榮感慨，DRG系統(tǒng)的初心并非僅僅控費(fèi)，而是減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提升患者看病的效率。

他說(shuō)，DRG起源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)。自由市場(chǎng)之下，醫(yī)院奉行的是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，可以“漫天要價(jià)”，病人沒(méi)有選擇權(quán)。相同的病人，哪怕被同家醫(yī)院的同一醫(yī)生收治，最后的醫(yī)療結(jié)果、費(fèi)用可能大相徑庭。

同樣，曾經(jīng)在全國(guó)各大醫(yī)院，“過(guò)度醫(yī)療”的現(xiàn)象層出不窮：一些醫(yī)生用藥和操作不規(guī)范，造成醫(yī)療資源、醫(yī)保基金的浪費(fèi)。于保榮曾在調(diào)研里發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)病人是相同的病癥，在兩家不同醫(yī)院里的花費(fèi)，能相差6萬(wàn)元。治療后，花費(fèi)高的病人感到困惑，為什么我用了天價(jià)，效果卻沒(méi)那么好？

美國(guó)耶魯大學(xué)設(shè)計(jì)了DRG系統(tǒng)，最早為每一病組制定了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床診斷、操作，查的是醫(yī)療質(zhì)量。直到1980年后，系統(tǒng)在世界范圍內(nèi)普及，被各國(guó)政府順延到醫(yī)保付費(fèi)。

于保榮說(shuō)，在國(guó)內(nèi)的DRG付費(fèi)系統(tǒng)里，所謂的“分值”，由該醫(yī)院前三年治療該病的平均費(fèi)用，結(jié)合該地區(qū)治療該病的平均費(fèi)用計(jì)算得出，每一年都會(huì)有動(dòng)態(tài)調(diào)整。

他強(qiáng)調(diào)，當(dāng)每一位醫(yī)生能夠嚴(yán)格按照系統(tǒng)規(guī)范操作，就能用更少的錢(qián)提高治療質(zhì)量，促進(jìn)資源的合理配置。醫(yī)院如果能精細(xì)化管理，“過(guò)度醫(yī)療的錢(qián)少了，盈利空間會(huì)變大，剩下的就可以用在醫(yī)學(xué)的高科技發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步上了?！?

精密的算法下，胡蓉醫(yī)院的管理人員卻犯了難。

該院醫(yī)保辦的劉展菲掂量，全市的醫(yī)?；鸪鼐瓦@么大，各家醫(yī)院憑本事?lián)屽X(qián)。如果醫(yī)院DRG超支太多，就是在給其他醫(yī)院打工；如果醫(yī)院把費(fèi)用控制得太低，根據(jù)“三年平均費(fèi)用”的計(jì)算原則，第二年這個(gè)病組的撥款就會(huì)變少。

“不能大虧，也不能大賺?！彼硎荆?strong>醫(yī)院最理想的狀態(tài)，是每個(gè)病人的住院費(fèi)用能夠控制在病組額度的95%到100%之間。

劉展菲曾去市醫(yī)保局的座談會(huì)交流，幻燈片上寫(xiě)著，某醫(yī)院費(fèi)用控制的比市里均費(fèi)要低，“做得相當(dāng)好。”醫(yī)保局的負(fù)責(zé)人夸贊。

回來(lái)后，她對(duì)虧損多的科室主動(dòng)出擊：“是不是還能再壓點(diǎn)錢(qián)？每個(gè)病人最多給我超10%。”“要扭虧為盈。”

不少醫(yī)生向她申辯，分組太粗了。做手術(shù)時(shí)給病人放支架，放一根還是三根，屬于同一個(gè)病組，能賺到的錢(qián)是一樣的。“如果一味追求經(jīng)濟(jì)利益，那我干脆也不要多做了?！?/strong>一位醫(yī)生質(zhì)問(wèn)道。