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張仲麟:為了346條生命——全面解讀ET302空難初步調(diào)查報(bào)告
關(guān)鍵字: 波音埃塞空難報(bào)告報(bào)告解讀05:40:23-05:40:31 飛機(jī)三次響起近地警告
05:40:27 機(jī)長(zhǎng)要求副駕駛與他一起拉桿(一人力量不夠),記錄上出現(xiàn)抬頭操作
05:40:35 副駕駛喊安定面配平切斷,機(jī)長(zhǎng)同意,副駕駛隨即操作切斷安定面配平。(這是波音對(duì)MCAS建議的關(guān)閉方法)
波音對(duì)如何切斷MCAS的說(shuō)明,ET302機(jī)組還是記住的。
05:40:41 再一次發(fā)自動(dòng)低頭配平指令(第二次),但是由于自動(dòng)配平已經(jīng)被切斷,并沒(méi)有執(zhí)行這一操作。
05:40:50 機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛告訴地面飛機(jī)操控有問(wèn)題,需要保持14000英尺高度。
05:40:42-05:43:11(約兩分半)安定面位置根據(jù)低頭配平指令(第三次)從2.3單位慢慢移動(dòng)到2.1單位(低頭俯沖)。在這期間有過(guò)多次拉桿操作,駕駛桿保持在中立位置偏后。之后兩個(gè)駕駛桿上有多次同時(shí)向后拉桿(機(jī)長(zhǎng)與副駕駛試圖同時(shí)拉桿來(lái)使飛機(jī)抬頭。)
05:41:46 機(jī)長(zhǎng)詢問(wèn)副駕駛配平是否可用,回答不可用,并詢問(wèn)機(jī)長(zhǎng)是否可以用手輪進(jìn)行手動(dòng)配平。機(jī)長(zhǎng)允許嘗試。(使用手輪進(jìn)行手動(dòng)配平也是波音建議的關(guān)閉MCAS的操作)
05:41:54 副駕駛表示此操作無(wú)效(指波音指示的用手輪手動(dòng)配平,疑為施加的力量不夠,需要兩人一起轉(zhuǎn)動(dòng))。
05:42:10 機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛請(qǐng)求返航,地面同意并指示航向260。
05:42:54 機(jī)長(zhǎng)與飛行員同時(shí)喊“左(迎角)傳感器葉片”(也即故障的風(fēng)標(biāo)式迎角傳感器)。
05:43:04 機(jī)長(zhǎng)要求再次一起拉桿,飛機(jī)姿態(tài)不夠。
05:43:11 在13400英尺(距離地面約2000米)高度有兩次手動(dòng)輸入向上配平,配平從2.1單位變成2.3單位(略微抬頭)。
05:43:30 在最后一次手動(dòng)輸入配平指令后約5秒,自動(dòng)低頭配平指令讓安定面位置從2.3在5秒內(nèi)變成了1.0(完全符合MCAS進(jìn)行自動(dòng)配平的速率),這導(dǎo)致飛機(jī)開始俯沖。雖然期間飛行員有試圖拉桿,但飛機(jī)持續(xù)低頭,最終達(dá)到40度俯沖角度。在最后時(shí)刻,安定面在1.1-0.9之間變化。
即圖中所示階段,飛機(jī)自動(dòng)配平接通,安定面配平變成1.1-0.9
對(duì)應(yīng)紅圈所示高度變化,飛機(jī)進(jìn)入了俯沖,高度急劇下降
最終,飛機(jī)在墜毀時(shí)達(dá)到了500節(jié)(約900公里每小時(shí))的高速,且以40度俯沖墜毀。從發(fā)生意外情況到墜毀的過(guò)程中,飛行員按照波音所給的指示進(jìn)行切斷自動(dòng)配平電門操作,并且用手輪進(jìn)行手動(dòng)配平。然而飛行員未能成功用手輪進(jìn)行手動(dòng)配平,只能再次接通自動(dòng)配平電門,導(dǎo)致MCAS再次啟動(dòng),并讓飛機(jī)進(jìn)入最終墜毀的俯沖階段。
黑匣子記錄的飛行數(shù)據(jù)
飛行員資質(zhì)與飛機(jī)適航性和天氣
兩名飛行員的資歷在前文已經(jīng)說(shuō)明過(guò),此處不再贅述。需要補(bǔ)充說(shuō)明的是,根據(jù)調(diào)查報(bào)告展示的兩名飛行員詳細(xì)飛行小時(shí)記錄,機(jī)長(zhǎng)亞里德格塔8122飛行小時(shí)中737NG系列1417小時(shí),737MAX8為103小時(shí)。而副駕駛努爾361飛行小時(shí),其中737NG系列207小時(shí),737MAX8為56小時(shí)。
機(jī)長(zhǎng)亞里德格塔于2017年10月26日才獲得機(jī)長(zhǎng)資質(zhì),而737系列飛行小時(shí)數(shù)(NG系列+MAX系列)才1500小時(shí)左右。這樣的“新”機(jī)長(zhǎng)與僅有361小時(shí)的“學(xué)員”副駕駛排班,在國(guó)內(nèi)是絕不可能出現(xiàn)的。
雖然最終黑匣子記錄表明兩名年輕的飛行員確實(shí)按照波音的規(guī)范進(jìn)行對(duì)應(yīng)操作了,但埃塞俄比亞航空這種機(jī)組排班,依然讓筆者背后冒冷汗。
根據(jù)調(diào)查結(jié)果,失事飛機(jī)在空難之前的維護(hù)記錄良好,2月26日到3月9日維護(hù)記錄中只記載了三個(gè)問(wèn)題:
1.駕駛艙機(jī)長(zhǎng)側(cè)PC插座沒(méi)有電
2.更換機(jī)組氧氣瓶
3.APU無(wú)法啟動(dòng)
以上三個(gè)問(wèn)題均得到了妥善維修并沒(méi)有再次發(fā)生故障。
而2019年之前的維護(hù)記錄也僅記錄了一些飛行中讀數(shù)不穩(wěn)定的問(wèn)題。與JT610前序航班就有大量未處理故障,且在地面上兩個(gè)迎角傳感器讀數(shù)相差巨大不同,ET302飛機(jī)處于良好的狀態(tài),可以排除飛機(jī)機(jī)械原因的可能。
根據(jù)事發(fā)時(shí)亞的斯亞貝巴機(jī)場(chǎng)的氣象報(bào),天氣非常好,可以直接排除天氣因素。
MET REPORT HAAB 100530Z
Wind - runway 25: 070 degrees 10kt, runway 07: 050 degrees, 10kt
Visibility: 10km; few cloud 750 m; temperature: 170C; dew point: 090C
QNH: 1029 hPa; QFE: 777 hPa
縱觀報(bào)告全文,結(jié)論已經(jīng)非常明確了:左側(cè)迎角傳感器錯(cuò)誤讀數(shù)引發(fā)MCAS起作用,機(jī)組對(duì)MCAS進(jìn)行關(guān)閉操作后,無(wú)法按照波音的指示手動(dòng)打手輪進(jìn)行配平(可能需要兩人協(xié)力),而MCAS的再次接入最終導(dǎo)致飛機(jī)以500節(jié)速度下40度俯沖中墜毀。
縱使機(jī)組有著過(guò)于年輕、機(jī)型飛行小時(shí)數(shù)不多等因素,但他們確實(shí)按照波音的程序進(jìn)行了操作,卻依然無(wú)法避免墜毀。對(duì)于此次空難,波音有無(wú)可推脫的責(zé)任。波音在忙著讓737MAX恢復(fù)飛行之前,還是先想著怎么給346名遇難者的家屬給一個(gè)交代吧!
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- 責(zé)任編輯:陳軒甫
- 最后更新: 2019-04-06 11:26:11
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