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張仲麟:為了346條生命——全面解讀ET302空難初步調(diào)查報(bào)告
關(guān)鍵字: 波音埃塞空難報(bào)告報(bào)告解讀【文/ 觀察者網(wǎng)專欄作者 張仲麟】
2019年4月5日,在這個(gè)中國傳統(tǒng)上寄托哀思的日子里,萬眾矚目的埃塞俄比亞航空ET302空難初步調(diào)查報(bào)告終于公布。對于空難中遇難的8名同胞而言,這份調(diào)查報(bào)告來得太及時(shí)但又太晚了。波音CEO米倫伯格的道歉,對逝者而言也毫無意義——道歉要是有用,還要警察干什么?
在幾個(gè)月前的印尼獅航JT610空難的調(diào)查過程中,波音的傲慢嘴臉,這幾天也展露無遺。根據(jù)紐約時(shí)報(bào)4月3日刊發(fā)的《兩起波音空難之間的沉默、推諉與不信任》一文,很多JT610調(diào)查的內(nèi)幕逐漸浮出水面:
“在610航班墜毀后的幾天里,印尼民航局局長波拉娜·普拉梅斯蒂(Polana Pramesti)一直在等待與來訪的波音公司和FAA官員與她交談。作為印尼相當(dāng)于FAA部門的局長,她想得到是否在印尼停飛Max 8機(jī)型的建議。但她說,這些美國人從未來找過她(他們的確與交通安全委員會(huì)的官員有過接觸)?!?/span>
“在墜機(jī)事件發(fā)生后的幾天里,訪問雅加達(dá)的美國航空官員對印尼同行進(jìn)行了非難(盡管FAA拒絕公開這么講):哪家公司更可靠?是美國最受尊敬企業(yè)之一的飛機(jī)制造商呢,還是在一個(gè)腐敗和監(jiān)管不力的國家運(yùn)營,且長期存在令人震驚的安全漏洞的低成本航空公司?”
同時(shí)印尼獅航方面還與波音簽訂了協(xié)議,不能接受采訪對空難調(diào)查表態(tài),而獅航調(diào)查報(bào)告也被認(rèn)為存在不一致和信息不完整的問題。
筆者閱讀完去年發(fā)布的獅航空難初步調(diào)查報(bào)告后,也有相似的感受:整篇報(bào)告流水賬太多,有效信息太少,唯一有參考意義的僅有FDR數(shù)據(jù)記錄。
代理獅航部分遇難者家屬起訴波音公司的律師查爾斯·赫爾曼(Charles Herrmann)說:“需要另一起墜機(jī),才全力以赴地推進(jìn)這次調(diào)查,這是絕對不可原諒的?!睂T302遇難者家屬而言,這話說的實(shí)在太對了。
鑒于獅航空難調(diào)查中波音所展現(xiàn)出來的甩鍋技巧與傲慢態(tài)度,ET302空難調(diào)查一開始埃塞俄比亞對美方充滿不信任也是可以理解的。他們拒絕了FAA將FDR與CVR送往美國讀取數(shù)據(jù)的要求,而是送往法國BEA讀取,并對數(shù)據(jù)嚴(yán)加看管。種種措施都是為了避免ET302空難調(diào)查又和JT610一樣,讓波音逃脫責(zé)任或者不了了之。
4月4日,埃塞俄比亞方面召開了新聞發(fā)布會(huì),強(qiáng)調(diào)了報(bào)告中的四個(gè)重點(diǎn)(詳見筆者前文),但報(bào)告卻在次日發(fā)布。之所以沒在發(fā)布會(huì)召開時(shí)公布調(diào)查報(bào)告,背后的故事現(xiàn)在無從知曉,或許未來的某一天,內(nèi)幕也會(huì)被公開,為世人所知。
以下是筆者對埃塞俄比亞聯(lián)邦民主共和國交通部空難調(diào)查局公開的ET302空難調(diào)查初步報(bào)告的解析。
調(diào)查組的構(gòu)成
此次主導(dǎo)調(diào)查的空難調(diào)查局(AIB)隸屬于埃塞俄比亞交通部,負(fù)責(zé)對埃塞俄比亞境內(nèi)的民航飛機(jī)事故與意外進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查過程中包括收集、記錄與分析所有與事故相關(guān)的信息,確定事故原因或影響因素,并提出安全建議與完成報(bào)告。
以下組織與機(jī)構(gòu)也參與了空難調(diào)查:
ECAA(埃塞俄比亞民航局)與埃塞俄比亞航空作為AIB的技術(shù)顧問參與調(diào)查。
NTSB(美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì))作為飛機(jī)設(shè)計(jì)與生產(chǎn)國的代表參與調(diào)查。
BEA(法國民航安全調(diào)查分析局)作為提供設(shè)備與人員解讀黑匣子的國家代表參與調(diào)查。
EASA(歐洲航空安全局)作為AIB技術(shù)顧問參與調(diào)查。
值得一提的是,對于送往法國進(jìn)行讀取的兩個(gè)黑匣子,調(diào)查委員會(huì)采取了以下措施:送往法國解讀的兩個(gè)黑匣子全程都在調(diào)查委員會(huì)成員的監(jiān)管之中,法國進(jìn)行讀取數(shù)據(jù)時(shí)也有調(diào)查委員會(huì)人員在場監(jiān)督。同時(shí)應(yīng)埃塞俄比亞方面要求,法國BEA也派出代表參與調(diào)查。
此外,仔細(xì)看參與調(diào)查的組織與機(jī)構(gòu)名單,會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)非常有趣的事:波音并沒有參與調(diào)查,被排除在外了。至于為什么不讓波音參與,我想大家心里應(yīng)該都有數(shù)吧?
整個(gè)調(diào)查組分成以下五個(gè)部分:
·飛機(jī)運(yùn)行
·飛機(jī)維護(hù)與適航性
·發(fā)動(dòng)機(jī)組
·現(xiàn)場檢查組
·飛行數(shù)據(jù)記錄儀與客艙語音記錄儀組
飛行記錄
報(bào)告的這一部分通過FDR與CVR數(shù)據(jù)以及飛機(jī)與地面空管人員通話的錄音,盡可能地還原當(dāng)時(shí)飛機(jī)駕駛艙內(nèi)所發(fā)生的事??梢哉f這部分是整個(gè)報(bào)告的核心內(nèi)容。由于這部分內(nèi)容過多,筆者摘取關(guān)鍵部分進(jìn)行說明。
約05:38,ET302從跑道開始滑跑起飛,機(jī)場海拔高度2333.5米。襟翼(FLAPS)設(shè)定在5,安定面設(shè)定為5.6單位,起飛滑跑過程一切正常,左右兩個(gè)風(fēng)標(biāo)式迎角傳感器讀數(shù)正常,起飛推力94%并且油門沒有變化。根據(jù)黑匣子記錄,機(jī)長操控起飛。
05:38:44,剛剛起飛之后左右兩個(gè)迎角傳感器讀數(shù)產(chǎn)生偏差。左迎角傳感器讀數(shù)降低到11.1°并很快增加到35.7°,而右迎角傳感器讀數(shù)為14.94°。在0.75秒后,左迎角傳感器讀數(shù)立即飆升到74.5°而右迎角傳感器最多也僅達(dá)到15.3°。
此時(shí)左右兩個(gè)傳感器讀數(shù)差距達(dá)到了近60°,左抖桿器立即起作用并持續(xù)到記錄終止(墜毀)。同時(shí)左側(cè)的空速、高度與飛行指引儀俯仰指示均與右側(cè)對應(yīng)的指示產(chǎn)生偏差,直到墜毀為止都低于右邊讀數(shù)。
左右兩側(cè)迎角傳感器讀數(shù),黑色為左側(cè),綠色為右側(cè)。兩側(cè)差值最高時(shí)約為75°
左右兩側(cè)空速讀數(shù)與地速(地面測量),紅色為左側(cè),藍(lán)色為右側(cè),紫色為地面測速
05:38:46飛機(jī)主告警器響起,副駕駛啟動(dòng)除冰系統(tǒng),四秒后左迎角傳感器加熱參數(shù)改變狀態(tài)。
05:38:58 在400英尺雷達(dá)高度(約130米),飛行指引儀俯仰模式變?yōu)閂NAV SPEED模式,機(jī)長喊“COMMAND”試圖接通自動(dòng)駕駛模式,但記錄顯示自動(dòng)駕駛儀警告,并沒有成功接通。(400英尺是啟動(dòng)自動(dòng)駕駛最低高度。)
05:39:00 機(jī)長再次喊“COMMAND”試圖接通自動(dòng)駕駛,然而一秒后自動(dòng)駕駛警告依然出現(xiàn)。
05:39:06 機(jī)長指示副駕駛向地面通報(bào),將按照SHALA 2A離場并通過8400英尺后爬升到FL320層。此時(shí)飛機(jī)表現(xiàn)一切正常。
05:39:22 在1000英尺高度,飛機(jī)自動(dòng)駕駛終于接通,襟翼收回。
05:39:45 機(jī)長要求襟翼收回,副駕駛確認(rèn)并將襟翼從5調(diào)到0開始收回。
05:39:55 自動(dòng)駕駛斷開
此處需要說明下,波音737MAX的MCAS系統(tǒng)啟動(dòng)需滿足三個(gè)條件:
1.自動(dòng)駕駛斷開/人工駕駛(05:39:55自動(dòng)駕駛斷開)
2.飛機(jī)迎角過高(左迎角傳感器讀數(shù)高達(dá)75°)
3.襟翼收起(05:39:45襟翼收起)
隨著05:39:55自動(dòng)駕駛斷開,三個(gè)條件全部滿足了,而罪魁禍?zhǔn)譓CAS也將登場。
MCAS啟動(dòng)條件
05:40:00 隨著自動(dòng)駕駛斷開,飛機(jī)開始自動(dòng)低頭配平(第一次),持續(xù)了9秒,爬升終止高度稍微下降。
05:40:03 近地警報(bào)響起發(fā)出警告
05:40:12 飛行員開始拉桿,但力量未能超過低頭的力量,飛機(jī)姿態(tài)維持不變。
05:40:20 飛機(jī)再次自動(dòng)低頭配平
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- 責(zé)任編輯:陳軒甫
- 最后更新: 2019-04-06 11:26:11
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