支出巨大、醫(yī)療低效的美國需要一場根本性的社會(huì)保障制度改革，這項(xiàng)改革卻遲遲沒有到來?？肆诸D執(zhí)政期間一度試圖削減赤字、恢復(fù)財(cái)政平衡，其主要手段便是與共和黨協(xié)商進(jìn)行旨在削減福利開支的福利改革。到了奧巴馬時(shí)代，再度執(zhí)政的民主黨試圖推進(jìn)醫(yī)療和社會(huì)福利改革，但未能取得成果；特朗普所謂的“醫(yī)療改革”大致上是撤銷奧巴馬時(shí)期的政策，同樣未能從根本上削減巨大的結(jié)構(gòu)性醫(yī)療開支。

醫(yī)療高開支背后是從既有體制獲益的種種利益集團(tuán)，它們的反對使得醫(yī)改困難重重：醫(yī)生行會(huì)的高門檻導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員短缺，司法條文的苛責(zé)使得醫(yī)生多開藥以規(guī)避責(zé)任，藥廠和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同抬高藥價(jià)、交由政府買單，藥企維持高價(jià)以維持其利潤和品牌聲譽(yù)，聯(lián)邦和地方雙重管理加大成本。

除此之外，兩黨在改革方向上分歧嚴(yán)重：共和黨要求減少醫(yī)保社保支出，民主黨則認(rèn)為少數(shù)族裔、女性等弱勢群體從保障制度中獲益較大，反對一刀切式的削減福利開支。民主黨同時(shí)主張通過減少軍事支出來緩解財(cái)政困境，美國的軍事開支占每年權(quán)衡性支出的半數(shù)以上，花費(fèi)同樣巨大；而共和黨人士大多反對削減軍費(fèi)，甚至要加強(qiáng)“修墻”等安全開支，兩黨每年都為了有限的權(quán)衡性支出反復(fù)爭奪。

醫(yī)保等剛性支出與對外軍事支出、對內(nèi)經(jīng)濟(jì)恢復(fù)支出共同推高了美國的財(cái)政赤字，標(biāo)榜自己“財(cái)政保守”的共和黨政客，如里根和保羅·萊恩也未能解決赤字問題，反而屢屢?guī)睚嫶筌娛麻_支。特朗普政府試圖限制移民消耗的少量福利，對于減輕“公眾負(fù)擔(dān)”可謂杯水車薪。相比移民使用的福利，難以改革的國內(nèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)則是更為危險(xiǎn)、更為頑固的經(jīng)濟(jì)隱患。

美國“公共負(fù)擔(dān)”重壓下的民粹主義

美國政府的財(cái)政困境導(dǎo)致美國社會(huì)涌現(xiàn)一批極端政治觀點(diǎn)，這其中包括“殺光中國人”、不承認(rèn)中國持有國債的民間外交家，包括主張所謂“公平貿(mào)易”、向各國征收關(guān)稅的經(jīng)濟(jì)民族主義者，包括聲稱“他們偷走我們的崗位”的排外分子，也包括主張削減財(cái)政支出，尤其是削減窮人福利的財(cái)政保守派。

特朗普的緊縮式移民政策符合美國主流的財(cái)政保守主義原則，也并未傷及大多數(shù)美國民眾的權(quán)益。庫奇內(nèi)利的表態(tài)帶有歧視色彩，其篡改自由女神像詩句的發(fā)言引起多方批評；然而特朗普的移民新政卻并未受到美國社會(huì)的廣泛抵制，批評新政、威脅起訴特朗普的少數(shù)政客和地方政府大多不是特朗普票倉。此項(xiàng)政策反而迎合了總統(tǒng)的民族主義支持者，有可能是特朗普近期的一個(gè)加分項(xiàng)。

從非法移民到合法移民申請人，特朗普的美國正在對更多人關(guān)閉大門。美國對移民的限制政策是否將愈演愈烈？如果特朗普繼續(xù)執(zhí)政五年，美國將繼續(xù)限制提供給非美國國民的資源，這種政策簡而言之就是“地主家也沒有余糧了”。除了限制拉美裔非法移民、合法移民申請人，美國也會(huì)使用其他政策工具，如更苛刻的簽證審核來限制印度裔、華裔等其他族群在美國的擴(kuò)張。

本次特朗普新政的重要意義在于它提及先前鮮有人關(guān)注的“公眾負(fù)擔(dān)”概念，將原本屬于安全范疇的移民問題擴(kuò)大到社會(huì)福利和財(cái)政支出領(lǐng)域，因此無論在國內(nèi)民族主義者還是國外看客眼里都情有可原。然而特朗普的政策空有“道德高地”，對于解決財(cái)政負(fù)擔(dān)卻于事無補(bǔ)。持續(xù)存在的財(cái)政負(fù)擔(dān)又會(huì)繼續(xù)鼓勵(lì)特朗普政府轉(zhuǎn)移矛盾、對移民采取更加嚴(yán)苛的政策，賺取“空頭吆喝”；這種循環(huán)可能只有在2020大選后才會(huì)改變。

特朗普愈發(fā)收緊的移民政策對于中國而言并非壞事，隨著美國收緊簽證和綠卡、入籍審核，更多留學(xué)人員選擇回國效力。此外，雖然目前特朗普政策主要針對低收入拉美移民，美國日益嚴(yán)厲的簽證政策、審查政策最終也會(huì)影響其他移民群體；原本前往美國的國際人才也可能選擇來中國就業(yè)。

從長期來看，美國是一個(gè)大熔爐式的移民國家，其雄厚的科研、學(xué)術(shù)資源在很大程度上來自在美國落地生根的移民群體；通過攫取世界各國的優(yōu)秀人才，美國在知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)占據(jù)霸主地位，這種地位又吸引更多移民。當(dāng)前美國福利吃緊，民粹主義、排外情緒高漲，長期以往將破壞移民社會(huì)的基礎(chǔ)，這對所有被美國“聚寶盆效應(yīng)”奪取人才的國家都是戰(zhàn)略機(jī)遇。

注釋：

[1]The Editorial Board of WSJ, 2019-08-13. “The ‘Public-Charge’ Ploy”. Wall Street Journal, see https://www.wsj.com/articles/the-public-charge-ploy-11565738249

[2]Krogstad, Jens, Passel, Jeffery S. and Cohn, D’Vera. 2019-06-12. “5 facts about illegal immigration in the U.S.” Pew Research Center, see https://www.pewresearch.org/fact-tank/2019/06/12/5-facts-about-illegal-immigration-in-the-u-s/

[3]翟東升，2019-06-02. 以貿(mào)易赤字之名解財(cái)政赤字之困——解析特朗普貿(mào)易戰(zhàn)動(dòng)機(jī). 人民大學(xué)國政評論

[4]Congressional Budget Office的數(shù)據(jù)，下同

[5]Irene Papanicolas; Liana R. Woskie; Ashish K. Jha. 2018-03-13. Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries. The Journal of the American Medical Association. 2018;319(10):1024-1039. doi:10.1001/jama.2018.1150

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