為什么人類的代謝系統(tǒng)會演化出對一種常見的養(yǎng)分如此特別的待遇呢？我在《猿類的起源》一文討論過，大型靈長類（亦即人猿總科，Great Apes）原本是2600萬年前在東非演化出來；2100萬年前非洲板塊與歐亞大陸連通，人猿進(jìn)入西亞和南歐；1700萬年前，地球氣候變冷，出現(xiàn)季節(jié)性的食物缺乏，于是必須在秋天養(yǎng)膘，囊積體脂肪。水果是人猿在秋天的主食，富含果糖，于是人猿演化出盡量把果糖轉(zhuǎn)化為體脂肪的代謝通路，而且還失去了降解尿酸的能力，這是因?yàn)槟蛩嵊杏|發(fā)這些增肥機(jī)制的作用，所以它所帶來的痛風(fēng)（Gout）和高血壓（Hypertension）等副作用也只能被容忍。后來這支人猿返回非洲，成為猩猩和人類的祖先，我們也就繼承了這個(gè)養(yǎng)膘回路。不但如此，我們舌頭的味覺感受器也因此對果糖情有獨(dú)鐘，它的甜度是蔗糖的173%，葡萄糖的兩倍半。

正因?yàn)槿梭w一遇到果糖就只想增肥，所以它不但不能被用作細(xì)胞的燃料，而且不會像其他養(yǎng)分那樣抑制胃饑餓素（Ghrelin，刺激食欲的荷爾蒙），也不像葡萄糖那樣會觸發(fā)胰島素（Insulin，控制血糖的荷爾蒙，也有抑制食欲的作用），大量的果糖甚至還會引發(fā)下視丘（Hypothalamus）對瘦素（Leptin，產(chǎn)生飽腹感的荷爾蒙）以及肌肉細(xì)胞對胰島素的抵抗（Resistance），前者使食量永久性地增大，后者則妨礙肌肉燃燒葡萄糖的過程，使部分葡萄糖也被轉(zhuǎn)化為體脂肪，使增肥更為高效。

原本美國人所攝取的果糖主要來自水果，分量有限（每天20克以下），而且混合了很有益的纖維和維生素，對身體健康的整體影響是正面的。但是在1966年，一位日本生化學(xué)家發(fā)明了可以把玉米淀粉轉(zhuǎn)化為果糖的酵素，美國在1970年代引進(jìn)了這個(gè)技術(shù)，開始工業(yè)化大量生產(chǎn)高果糖玉米糖漿（High Fructose Corn Syrup，HFCS）。玉米糖漿的價(jià)錢只有蔗糖的1/2甚至1/3，于是很快地奪取市場份額，并且使得加工食品（Processed Food）制造商非常樂意對飲料和食品大量添加甜味。剛好在1982年之后，他們必須減低加工食品中的脂肪含量，為了補(bǔ)償適口性（Palatability），最便宜、最簡單、最有效的方法就是添加玉米糖漿，于是美國人所攝取的果糖分量直線上升，1994年達(dá)到每人每日55克，2008年達(dá)到73克，其中大約一半來自冷飲（36.5克果糖，相當(dāng)于20oz的汽水），例如可口可樂零售版本（亦即罐裝或瓶裝）的熱量基本全部來自HFCS-55（含55%果糖的玉米糖漿），而快餐店的飲料機(jī)則使用更甜的HFCS-65（含65%果糖的玉米糖漿）。

先前提到的那些對果糖代謝過程的研究，一直受到來自既得利益者的反對和干擾，他們尤其喜歡大批購買學(xué)術(shù)論文來制造對自己有利的“證據(jù)”。如同煙草業(yè)駁斥吸煙對呼吸道的影響，以及石油業(yè)資助對二氧化碳排放引發(fā)全球暖化的質(zhì)疑，美國飲料協(xié)會（American Beverage Association，原名National Soft Drink Association）和玉米精煉協(xié)會（Corn Refiners Association）不斷地引用自己資助的研究來否認(rèn)果糖與肥胖癥之間的關(guān)系。世界衛(wèi)生組織在2003年長達(dá)214頁的報(bào)告中弱弱地加了一句“建議考慮限制含糖飲料的攝取量”之后，一個(gè)美國飲料協(xié)會的研究員就急忙出面疾呼，說糖是碳水化合物，不是脂肪，所以已知有利于減肥。

但是到了2010年，即使有了來自數(shù)以百計(jì)可疑論文所帶來的噪音，加工食品和冷飲中所含的果糖是肥胖癥和代謝癥候群的主因也已經(jīng)成為學(xué)術(shù)界的共識，這些疾?。ㄓ绕涫翘悄虿。┑谋ㄐ栽鲩L帶給有良心的學(xué)者強(qiáng)烈的急迫感，于是在2010年三月號的《Archives of Internal Medicine》出現(xiàn)一篇專門研究對含糖冷飲征收營業(yè)稅的論文，發(fā)現(xiàn)在美國市場抽18%的冷飲稅，能為人口平均減重2公斤。隨后有好幾個(gè)后續(xù)的研究也得到類似的結(jié)論。

頭一個(gè)采納這個(gè)建議的，是遠(yuǎn)在歐洲的匈牙利、號稱自己是“Illiberal Democracy 非放任性民主”的歐爾班·維克托（Viktor Orban）重新掌權(quán)不久，就在2011年開征冷飲稅。和美國并列為肥胖癥重災(zāi)區(qū)的墨西哥，在2013年跟進(jìn)。美國國內(nèi)最早的冷飲稅在2014年底通過加州Berkeley的市議會，至今共有9個(gè)城市征收。如果放眼全世界，則共有19個(gè)國家已經(jīng)立法加征冷飲稅。除了飲食文化類似美國的英澳等國之外，另一個(gè)急著施行冷飲稅的集團(tuán)是西亞和南亞的穆斯林國家，包括沙特（Saudi）、阿聯(lián)（UAE）和馬來西亞，他們由于氣候炎熱，而且宗教禁酒，所以人均冷飲消費(fèi)量冠絕全球；巧合的是，他們也正承受著世界上最嚴(yán)重、最普遍的糖尿病疫情。

東亞國家的肥胖癥還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到像美國和墨西哥的普及程度，照理說糖尿病也應(yīng)該比較輕微。但是種族（Race）之間的代謝功能有差異：黃種人相對不容易增肥，但是對糖尿病卻很易感。上圖是中國的糖尿病患者占人口百分比的演進(jìn)歷史，可以看出在2008年就逼近10%，已經(jīng)高于美國在2015年的比例。

這里我列舉更新、更詳細(xì)的資料來對比中美兩國的糖尿病疫情：根據(jù)CDC在2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，美國共有3030萬糖尿病患，占總?cè)丝诘?.4%，其中2310萬人（總?cè)丝诘?.2%）已被確診，另外720萬人（2.2%）還沒有就醫(yī)診斷；此外還有8410萬名成年人處于糖尿病前期（Prediabetes），占成年人口的34%。中國醫(yī)學(xué)界在2013年做了全國性的統(tǒng)計(jì)，結(jié)論發(fā)表在《JAMA》（《The Journal of American Medical Association》，即《美國醫(yī)學(xué)會期刊》）；發(fā)現(xiàn)中國的糖尿病患占總?cè)丝诘?0.9%，其中4.0%為確診，6.9%為帶病未診；糖尿病前期則占人口的35.7%。

CDC計(jì)算糖尿病對美國經(jīng)濟(jì)的負(fù)面影響是每年3270億美元，其中包含了醫(yī)療費(fèi)用和工時(shí)損失。我沒有找到中國的對應(yīng)數(shù)據(jù)，所以自行估計(jì)一下：算入人口和GDP的差異，假設(shè)比例相似，可以得出每年應(yīng)為18840億人民幣。美國的醫(yī)藥業(yè)占GDP的18%，幾乎達(dá)到中國（6.23%）的3倍，如果假設(shè)中國治療糖尿病的費(fèi)用也因此而又少了近3倍，那么糖尿病對中國經(jīng)濟(jì)的拖累至少是每年6520億人民幣。

每年六千多億人民幣的損失，一億多人口和他們家人的病痛困擾，還在迅速惡化普及的疫情，使得糖尿病成為頂尖等級的公共健康議題，嚴(yán)重性甚至超過了幾年前的霧霾問題。而對果糖和冷飲征收營業(yè)稅，相對減低排放來說，實(shí)在是輕而易舉還增進(jìn)稅收的好事。我強(qiáng)烈建議大陸和臺灣都對玉米糖漿和含糖冷飲各開征100%的營業(yè)稅。這是一件知難行易的政策；現(xiàn)在學(xué)術(shù)上的結(jié)論已經(jīng)很清晰，實(shí)際政策的可行性也已有許多國家先行驗(yàn)證，對國家經(jīng)濟(jì)和國民健康又有著極大的影響，我希望借著這篇文章引發(fā)公眾的知情及討論，進(jìn)一步使國內(nèi)的專業(yè)醫(yī)療研究人員能得到媒體的注意，共同發(fā)聲，促成正確政策的早日施行。

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