觀察者網(wǎng)：那么，是否可以認為“三醫(yī)聯(lián)動”是三明醫(yī)改的核心？

江宇：對，“三醫(yī)聯(lián)動”是三明醫(yī)改經(jīng)驗的核心，也是精華所在。不然頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，單刀獨進，無法解決問題。這一系列動作涉及多個部門，中間缺少任何一環(huán)，或任何一環(huán)做不到位，改革效果就難以顯現(xiàn)。

“三醫(yī)聯(lián)動”統(tǒng)一于回歸公益性的目標。

首先，通過“藥改”釋放紅利。不擠掉虛高藥價的“水分”，醫(yī)改紅利就很難釋放，其他各項改革也沒有空間。最大限度地擠出藥價虛高水分，才能騰出空間來調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，提高醫(yī)藥總收入的含金量。

詹積富對三明醫(yī)改初期情況的回憶

其次，通過醫(yī)療和醫(yī)保的改革，把紅利分享給醫(yī)務(wù)人員和群眾。醫(yī)院獲得“紅利”的渠道和辦法，主要是醫(yī)院藥品聯(lián)合帶量采購、改革付費方式、縣域緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包支付和合理做大醫(yī)院可做薪酬分配的盤子。

而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的前提條件是，患者的醫(yī)保報銷比例要同步跟進，百姓基本不增加負擔(dān)。同時，通過動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格機制、醫(yī)?；鸩缓侠頊舻呢?zé)任追究機制，確保藥改的紅利能夠被群眾享受到。

“三醫(yī)聯(lián)動”是以存量為主的改革，與增量改革對比，最大不同點在于，其是向改革要“紅利”的改革，不是靠政府“花錢買改革”。

三醫(yī)聯(lián)動的根本，就是把患者的健康和醫(yī)務(wù)人員的收入統(tǒng)一起來，也就是把價值和使用價值統(tǒng)一起來。所以，三醫(yī)聯(lián)動的核心是醫(yī)保和醫(yī)藥的聯(lián)動。

改革前，正是由于醫(yī)保和醫(yī)藥不聯(lián)動，所以醫(yī)保只能向醫(yī)院“購買服務(wù)”，只要是購買服務(wù)，就解決不了商品化的問題，醫(yī)院就是為了逐利和報銷而生產(chǎn)，而不是為患者利益而生產(chǎn)。也不是患者健康水平越高，醫(yī)院的價值越高。

通過“三醫(yī)聯(lián)動”整合醫(yī)保資金和醫(yī)療服務(wù)，政府對公立醫(yī)院建設(shè)、運行、人員費用直接投入，改變資本（包括國有和民營）擴張而導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)商品化，通過“贖買”資本和醫(yī)生，在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，營造非商品化的小環(huán)境。

觀察者網(wǎng)：為什么說改革不能停留在公立醫(yī)院改革，而必須走到第三步，實現(xiàn)健康為中心？

江宇：當(dāng)前，我國慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)超過88%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)超過疾病總負擔(dān)的70%。醫(yī)院回歸看病的職能，但仍然不能說醫(yī)改的目標已經(jīng)達到了。

2017年1月起，三明在鞏固深化前一階段改革實踐的基礎(chǔ)上，進一步探索拓展改革新路徑，以組建總醫(yī)院為載體，以實施醫(yī)保支付方式改革為切入點，全面建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，并選取尤溪縣、將樂縣作為全民健康四級共保試點，為群眾提供“全方位、全過程、全周期”衛(wèi)生與健康服務(wù)，向著“全民健康”的目標再出發(fā)。

三明之所以能夠在全國較早實現(xiàn)全流程全方位的衛(wèi)生健康服務(wù)，是同之前已經(jīng)實現(xiàn)了“三回歸”、公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性分不開的。

分級診療和全流程衛(wèi)生健康服務(wù)是公立醫(yī)院公益性的必然結(jié)果，在逐利性的條件下，醫(yī)院和醫(yī)生是沒有動力把資源下沉到基層、預(yù)防保健領(lǐng)域的。

至此，三明醫(yī)改“三步走”的步伐已經(jīng)扎扎實實地落地。醫(yī)療體制從“以掙錢為中心”到“以看病為中心”再到“以健康為中心”。改革的三大步環(huán)環(huán)相扣、前后呼應(yīng)，形成了協(xié)同效應(yīng)，展示了一幅完整的衛(wèi)生健康改革路線圖。

觀察者網(wǎng)：從全國來看，為什么三明能夠成為典型？到底有哪些獨特的突破和貢獻？

江宇：三明真正觸及了利益，扭轉(zhuǎn)了公立醫(yī)院的核心體制機制，形成了公立醫(yī)院綜合改革的基本模式，回答了“怎樣破除舊機制、怎樣建立新機制”的問題，對全國公立醫(yī)院改革有普遍借鑒意義。

第一，從理論上，三明深刻揭示我國醫(yī)改國情及改革紅利所在。它表明：在我國藥品浪費之龐大；制度扭曲之嚴重。

改革三年后的2014年，總收入22.28億，比改革前只增長了5.38億，但醫(yī)務(wù)性收入?yún)s達到14.06億，凈增加7.37億。這意味著不但把三年增長的5.38億全部變成醫(yī)院的實際收入，還把改革前的總收入里面的藥品耗材再擠出2億多來變成了醫(yī)院的實際收入。

這充分說明，只要解決藥的問題，財政和醫(yī)保并不需要大幅增加支出，醫(yī)改是可以省錢的。破除以藥補醫(yī)機制之后，只要合理調(diào)整服務(wù)價格，即使不增加財政投入，也可以保持公立醫(yī)院正常運行。

特別是公立醫(yī)院服務(wù)能力比基層醫(yī)療衛(wèi)生強得多，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，能夠保證醫(yī)院的正常運營，這是公立醫(yī)院改革比基層醫(yī)改具備的更好條件。

第二，三明在薪酬制度這個最重要的激勵機制上做出了突破。

我國公立醫(yī)院的突出問題，與1979年改革公立醫(yī)院人員薪酬制度密切相關(guān)。三明醫(yī)改的最深刻之處，就在于洞察到醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的深遠意義，大膽創(chuàng)新突破。建立有激勵、有約束的公益性運行機制，使控制成本、提高質(zhì)量、改善服務(wù)成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在動力，從被動控制費用，到主動控制費用。

其中，大幅提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，增強人事和分配制度活力，加強對醫(yī)院和院長的綜合績效考核，是新機制的核心，是真正“解決了人的問題”，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為有了正確的指揮棒。

第三，三明在醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革方面也有獨特做法。三明成立醫(yī)保委，直接成為后來國家成立醫(yī)保局的依據(jù)。實現(xiàn)了醫(yī)療保障歸口管理的突破。

過去“醫(yī)?！背１缓唵蔚乩斫鉃楸ｋU，即收錢、付錢、賠錢，而“保障”的概念要比“保險”大得多。這次醫(yī)改以來，一直在爭論“補供方”還是“補需方”的問題，2009年中央6號文件確定了“財政投入兼顧供方和需方”的原則，這是符合當(dāng)時的客觀情況的，因為當(dāng)時對供方和需方的投入都不足。

經(jīng)過改革，現(xiàn)在需要進一步解決一個問題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現(xiàn)在醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)之間存在的矛盾甚至對立的關(guān)系。

醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性、不確定性決定了必須進行全流程的管理，從藥品、要素的采購、醫(yī)務(wù)人員的激勵、醫(yī)療服務(wù)全過程的監(jiān)管等，必須有一個統(tǒng)一的整體來進行管理，這就是醫(yī)療保障和養(yǎng)老保險以及車險、壽險等商業(yè)保險的根本區(qū)別，醫(yī)保不能僅僅理解為報銷、賠錢，而要發(fā)揮醫(yī)保資金的功能，對醫(yī)療服務(wù)全程進行調(diào)控。

這也就要求有一個集中統(tǒng)一的管理部門。福建的改革，不僅實現(xiàn)了機構(gòu)的整合，更重要的是實現(xiàn)了管理目標和激勵的有機整合，向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障歸口管理走了一大步。

2020年11月18日,居民在福建省三明市第一醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢、辦理手續(xù)。(新華社記者姜克紅攝)

從實踐上看，過去一段時間，醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈，成為推高醫(yī)療費用的體制原因。在這種機制下，醫(yī)保實際上是一個“甩手掌柜”，醫(yī)保部門掌握大量資金，但是卻沒有責(zé)任對患者的健康和醫(yī)療服務(wù)的績效負責(zé)，而只是對自己掌握基金的盈虧負責(zé)。只要自己的醫(yī)保基金不虧損，并不關(guān)心患者享受到多少福利，這就造成了醫(yī)?；鸬氖褂眯实拖隆⑦^度醫(yī)療等浪費嚴重的狀況。

三明市通過建立掛靠財政或者直屬政府的“醫(yī)保委”以及“醫(yī)保辦”，把過去分散在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療部門的管理職能結(jié)合起來，“醫(yī)保委”這個新部門，既管錢、又管藥品采購、又管價格、又管服務(wù)監(jiān)管，這就把“管錢的人”和“管事的人”結(jié)合了起來，實現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，醫(yī)保委受政府的委托，既掌握納稅人的錢，又對老百姓的健康負責(zé)。

從長遠來看，成立醫(yī)保委就有了一個對人民健康負責(zé)的責(zé)任主體。從下一步來說，它更大的意義是為實現(xiàn)全國衛(wèi)生與健康大會所提出的“人民健康優(yōu)先發(fā)展”和“健康融入一切政策”進行了行政管理體制的探索。這樣一個平臺，能夠為將來進一步建立“大健康”體制積累經(jīng)驗。