聯(lián)邦制下公務(wù)機(jī)關(guān)相互扯皮讓人心塞

因?yàn)槊绹穆?lián)邦制，美國各州在對待奧巴馬醫(yī)保的問題上態(tài)度差異很大。富裕一些的州，特別是民主黨占多數(shù)的州，如紐約和加州，都會設(shè)立自己的醫(yī)保市場網(wǎng)站，各保險公司和申請人與州政府的網(wǎng)站掛鉤，然后統(tǒng)一由州政府去和聯(lián)邦政府要補(bǔ)貼，核對材料證件等等，大大優(yōu)化了程序，方便申請人在短時間內(nèi)獲得醫(yī)保。在這些州，奧巴馬醫(yī)保網(wǎng)站辦的好不好是無關(guān)緊要的，因?yàn)槊癖娙サ亩际歉髦葑约旱尼t(yī)保網(wǎng)站，分流了聯(lián)邦網(wǎng)站的流量，而一個州申請人也就幾十萬到幾百萬不等，根本不會出現(xiàn)網(wǎng)站死機(jī)的問題。

可南部的共和黨州就不同，首先他們以沒錢為由不設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保網(wǎng)站，這就使得申請程序發(fā)生了變化。首先申請人必須要去聯(lián)邦網(wǎng)站確定自己是符合資格的，然后申請人要去各州的辦公室交材料，各州審閱無誤之后，再去聯(lián)邦網(wǎng)站買保險。這中間多出來的環(huán)節(jié)就給了南部共和黨州阻撓奧巴馬醫(yī)保執(zhí)行的空間：交材料審閱要花時間，材料不夠補(bǔ)充材料還要時間，關(guān)于補(bǔ)貼數(shù)額多少申請人也要和政府工作人員反復(fù)核對……而且因?yàn)閵W巴馬醫(yī)保法案涉及到個人收入稅的抵扣返還問題，哪些算收入哪些算支出是一個非常繁復(fù)的稅法問題，別說普通民眾搞不清，政府工作人員也拎不清這種每年必改的稅法。雖然相關(guān)法律法規(guī)都在網(wǎng)上掛著，但沒有幾個人可以掌握得了，更弄不清楚怎么運(yùn)用這些稅法條文，為這事情請律師有點(diǎn)小題大做，但真遇到個不靠譜或者思維短路的政府工作人員把申請人收入支出算錯了，導(dǎo)致你不符合申請標(biāo)準(zhǔn)的話，那一年幾千塊的商業(yè)醫(yī)保估計(jì)會讓你欲哭無淚。結(jié)果就出現(xiàn)民眾在州辦公室和聯(lián)邦衛(wèi)生部之間疲于奔命，州政府的拖沓遲緩很大程度上干擾了奧巴馬醫(yī)保的正常運(yùn)作，然后共和黨人又以此攻擊奧巴馬政府辦事不力，說奧巴馬醫(yī)保勞民傷財(cái)，某種程度上說這是一個他們自己制造的惡性循環(huán)。

也許有人會問，各州政府在下面做手腳奧巴馬就這么看著不管么？嘿，很大程度上還真的就只能看著不管。聯(lián)邦最高法院90年代有過判決，聯(lián)邦政府對于州政府不能“指手畫腳”（Commandeer）。別說醫(yī)保改革聯(lián)邦管不著，90年代這樁案子可是一群州警察打官司抗議聯(lián)邦政府讓他們對槍械持有人查背景資料的，認(rèn)為聯(lián)邦管的太多給的太少，他們加班加點(diǎn)太辛苦，撂挑子不干了去打官司，最后居然還真的贏了。在這樣一個有美國特色的地方治理制度下，政令不出國會山實(shí)在是太正常了。奧巴馬能拿下面那些曠工磨洋工的州政府工作人員怎么樣？派聯(lián)邦調(diào)查局去查？共和黨巴不得來一出政治迫害的悲情劇呢。

而且最高法院2012年的那個判決又給奧巴馬政府制造了新的困難。大多數(shù)人只看到了最高法院保住了奧巴馬醫(yī)保法案，但在其中一個重要條款上，高院卻支持共和黨各州（本案原告），那就是奧巴馬醫(yī)保里面的“低收入醫(yī)保擴(kuò)大條款”不能強(qiáng)制各州執(zhí)行，只能讓各州自愿加入。

黨爭已經(jīng)到了拿人命開玩笑的地步

為了解釋清楚美國聯(lián)邦制的奇葩之處，我們有必要解釋一下美國聯(lián)邦和州在這種項(xiàng)目中是如何互動的。

首先，聯(lián)邦1965年立法設(shè)立一個叫做Medicaid的低收入醫(yī)保項(xiàng)目，專門給貧困線以下的民眾，所有開支政府全包。然后各州政府先后立法，加入這個項(xiàng)目，并且加入的同時接受聯(lián)邦政府定下的各種規(guī)矩，如數(shù)據(jù)分享啊，資料共享啊，上下級單位對接啊，某些事務(wù)接受聯(lián)邦領(lǐng)導(dǎo)啊什么的。五十個州的州政府為了滿足本州窮人看醫(yī)生的需求，陸陸續(xù)續(xù)都加入了這個項(xiàng)目。低收入民眾如果要申請Medicaid，那就去州政府那邊辦理，州政府負(fù)責(zé)核查資質(zhì)收入，批準(zhǔn)之后申請人就可以去那些掛靠了Medicaid項(xiàng)目的民營醫(yī)保公司辦理專門的醫(yī)保，然后有病就去看醫(yī)生，醫(yī)生就給保險公司開賬單，保險公司就拿賬單給州政府，州政府再和聯(lián)邦政府分?jǐn)傎M(fèi)用。非常的復(fù)雜，非常的碎片化。

因?yàn)檫^去低收入醫(yī)保對于收入的要求比較嚴(yán)格，單人每個月收入一千美元（大致數(shù)據(jù)，各州不同，隨物價變動）以下的才符合資格申請，而美國現(xiàn)在窮人多了，可是窮到那個份上的倒還真沒多少。那么這些“不是那么窮”的窮人咋辦呢？有些人的收入可能就是每個月1100美元怎么辦？這多100塊學(xué)門手藝也強(qiáng)過買份保險是吧？但沒有保險一旦生了大病，最后窮人付不起天價醫(yī)療費(fèi)用，還是轉(zhuǎn)嫁給了買得起保險的人。所以奧巴馬醫(yī)改的一部分內(nèi)容就是擴(kuò)大低收入醫(yī)保的覆蓋范圍，讓更多“不那么窮”的窮人可以享受免費(fèi)醫(yī)保。

關(guān)鍵就是這“擴(kuò)大”的那一部分，到底算是舊的Medicaid基礎(chǔ)上增加的呢，還是算一個新的聯(lián)邦項(xiàng)目？如果是前者，原本已經(jīng)加入Medicaid項(xiàng)目的各州政府無需重新申請，重新立法，蕭規(guī)曹隨繼續(xù)按老規(guī)矩辦就是了；而如果是后者，那么就要走程序，各州重新申請重新立法，有權(quán)參加也有權(quán)不參加。奧巴馬政府支持前者，認(rèn)為各州按老規(guī)矩辦就是了；而共和黨各州支持后者，要求給他們不參加的權(quán)力。最后高院裁決，各州自愿參加。而這參加不參加“低收入醫(yī)保擴(kuò)大”又成了各級政府選舉的熱門話題，有些共和黨州如路易斯安那州市堅(jiān)決不參加，有些共和黨州如德州則選擇參加，有些共和黨/民主黨的搖擺州如克林頓老家南部的阿肯色州則是民主黨州長在臺上就參加，現(xiàn)在共和黨州長上臺又要不參加。美國的黨爭已經(jīng)玩到了拿人命當(dāng)立場的程度了。

而現(xiàn)在高院又在審閱另一個奧巴馬醫(yī)保的關(guān)鍵條款：如果州政府不愿意/沒能力設(shè)立自己獨(dú)立的醫(yī)保市場網(wǎng)站，聯(lián)邦政府大包大攬“越殂代刨”的行為算不算侵犯州的主權(quán)，算不算剝奪了州自愿參與聯(lián)邦項(xiàng)目的自主？如果高院這次又站在共和黨州一邊，那以后美國的醫(yī)保市場就徹底分裂了，民主黨州民眾可以購買政府補(bǔ)貼的醫(yī)保，而共和黨州則只能被迫購買商業(yè)醫(yī)療保險了。

奧巴馬醫(yī)保從2009年開始討論起，到現(xiàn)在都經(jīng)歷三輪選舉周期了，而次次都能成為選舉的熱門話題，共和黨也真是蠻拼的。在這種情況下，奧巴馬醫(yī)保沒有夭折已經(jīng)謝天謝地了。而且奧巴馬醫(yī)保本來就不該找奧巴馬負(fù)責(zé)，要知道從西奧多·羅斯?？偨y(tǒng)主張搞全民醫(yī)保那一天起，美國人民等了一百多年呢！