【文/觀察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者 桂華】

按照政策規(guī)定，居民醫(yī)保繳納時(shí)間一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)政策。年前12月份到年后1月份，我們?nèi)チ?個(gè)省的4個(gè)縣調(diào)查，過(guò)程中關(guān)注到了農(nóng)村醫(yī)保收取問(wèn)題。恰好都到了醫(yī)保繳納快截止的時(shí)間，各地都在進(jìn)行醫(yī)保催繳的最后沖刺。

一、農(nóng)村醫(yī)保征繳變得比收農(nóng)業(yè)稅還難？

令人意外的是，我們隨機(jī)走到的幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，普遍反映醫(yī)保收繳難。南方某鎮(zhèn)12日23日統(tǒng)計(jì)的醫(yī)保繳納實(shí)時(shí)情況：

全鎮(zhèn)收繳任務(wù)基數(shù)為13.7萬(wàn)人左右，實(shí)際完成情況是10萬(wàn)人多一點(diǎn)，當(dāng)日繳納6百多人，全鎮(zhèn)完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村剛過(guò)60%。排名靠前的幾個(gè)村是有征地補(bǔ)償?shù)募w存款，由集體代繳覆蓋一部分人口。

12日23日這一天，這個(gè)鎮(zhèn)28個(gè)村的新增繳納人數(shù)為0，占差不多四分之三的村，表明醫(yī)保收繳工作越到后邊是越難做。

另外一個(gè)北方某鎮(zhèn)，12月1日的鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作推進(jìn)表顯示：全鎮(zhèn)繳納基數(shù)約為5.1萬(wàn)人，完成數(shù)是3.1萬(wàn)人，完成比例為62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。

中部某鎮(zhèn)1月18日下發(fā)的“兩保一險(xiǎn)”征繳任務(wù)進(jìn)度表顯示：全鎮(zhèn)醫(yī)保收繳率為92.36%，排名第一的村為96.50%，排名最后的村為86.89%。這個(gè)鎮(zhèn)延長(zhǎng)了收繳時(shí)限。

醫(yī)保收繳已經(jīng)成為鄉(xiāng)村兩級(jí)下半年最終的工作常規(guī)，也是基層必須完成的中心工作。醫(yī)保繳納雖然遵循自愿原則，但是各地市縣為了完成收繳擴(kuò)面和確?；鹂偭?，對(duì)鄉(xiāng)村核定任務(wù)指標(biāo)，規(guī)定鄉(xiāng)村兩級(jí)必須要做到宣傳、動(dòng)員和催繳。隨著農(nóng)民主動(dòng)繳納的積極性下降，市縣鄉(xiāng)三級(jí)分別采取了排名考核的工作辦法，縣對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的收繳情況每周都會(huì)進(jìn)行考核排名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)一步對(duì)村級(jí)工作進(jìn)行考核排名。排名落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)要列入縣級(jí)督查約談問(wèn)責(zé)。

調(diào)研期間，我們?cè)谥胁磕虫?zhèn)政府的一樓座談，政府二樓召開(kāi)全鎮(zhèn)醫(yī)保收繳階段性結(jié)賬大會(huì)，副書(shū)記主持，全鎮(zhèn)所有村書(shū)記參加，大會(huì)上對(duì)落后的村公開(kāi)批評(píng)督促。

在南方某鎮(zhèn)，我們還觀摩了一次鎮(zhèn)村大會(huì)，也是有關(guān)醫(yī)保收取工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)要求排名最后的村書(shū)記在大會(huì)上做表態(tài)性發(fā)言，該村書(shū)記表示“盡量完成工作”，言語(yǔ)和態(tài)度不夠堅(jiān)決，鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委經(jīng)程序當(dāng)場(chǎng)對(duì)其做出停職處理。這是一位村書(shū)記主任“一肩挑”的干部，前面對(duì)其已經(jīng)做出了書(shū)記職務(wù)停職處理，這次又因?yàn)獒t(yī)保收取進(jìn)一步停掉其村務(wù)職務(wù)。

早在2019年冬季，我們?cè)诎不漳车卣{(diào)研，當(dāng)?shù)卮甯刹恳呀?jīng)反映醫(yī)保征繳是頭疼的工作。結(jié)合這幾年的情況來(lái)看，醫(yī)保收取的難度越來(lái)越大，并且在很多地方變成了共性問(wèn)題。農(nóng)民和基層干部不由自主地將醫(yī)保收繳與農(nóng)業(yè)稅費(fèi)進(jìn)行比較，基層干部感嘆，2006年全面取消農(nóng)業(yè)稅，過(guò)去是農(nóng)業(yè)稅和“三提五統(tǒng)”收繳難，現(xiàn)在則變成了醫(yī)保收繳更難。在不考慮農(nóng)民收入增加的情況下，按照380元的個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民承擔(dān)的醫(yī)保繳納金額超過(guò)了過(guò)去的農(nóng)業(yè)稅費(fèi)負(fù)擔(dān)。一個(gè)家庭算下來(lái)，人口多的需要支付兩三千元。

二、為什么農(nóng)民繳納醫(yī)保的意愿降低

顯然，居民醫(yī)保是一項(xiàng)福利性政策。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人最低繳納380元，財(cái)政還會(huì)補(bǔ)貼640元，個(gè)人繳納與財(cái)政補(bǔ)貼最后形成的醫(yī)保基金，用于繳納人的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)支持。取之于民，用之于民，這是一項(xiàng)國(guó)家和地方政府投入巨大財(cái)政資金的惠民政策。

農(nóng)民繳納醫(yī)保的意愿降低，并不是說(shuō)他們不歡迎惠民政策。實(shí)際上，幾乎所有農(nóng)民最擔(dān)心的就是醫(yī)療支出，一人大病、全家受苦，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生疾病之后的支出壓力，是所有農(nóng)民最關(guān)心的急難愁盼。

鄉(xiāng)村干部在收取醫(yī)保時(shí)，還會(huì)順帶承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)催繳工作。相對(duì)來(lái)說(shuō)，養(yǎng)老保險(xiǎn)比醫(yī)保收取要容易的多。以前面提到的南方某鎮(zhèn)為例，12日23日的醫(yī)保繳納率是73%，而養(yǎng)老保險(xiǎn)收繳率情況是全鎮(zhèn)基數(shù)2.35萬(wàn)人，完成繳納2.24萬(wàn)人，完成率是95.55%。從收繳率和基層干部的反饋來(lái)看，農(nóng)民愿意繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)卻不愿意繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌前，農(nóng)民參加合作醫(yī)療，最初是個(gè)人繳納10元，現(xiàn)在提升到每人每年380元。醫(yī)保繳納標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越高，帶來(lái)了農(nóng)民直觀上的負(fù)擔(dān)加重，這是農(nóng)民降低繳納意愿的直接原因。

調(diào)查中，很多農(nóng)民反映報(bào)銷(xiāo)比例低，用醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門(mén)診的費(fèi)用與自費(fèi)到診所看病或是到藥房買(mǎi)藥，不僅不能省錢(qián)，甚至還更貴。這雖然是農(nóng)民的直覺(jué)，但是這種直接感受很大程度上影響了農(nóng)民的繳納決策。在具體繳納過(guò)程中，大部分農(nóng)民很不情愿，很多時(shí)候是對(duì)復(fù)雜醫(yī)療政策的無(wú)法知曉，甚至將在醫(yī)院看病時(shí)的負(fù)面感受，都轉(zhuǎn)化為向村干部的抱怨和對(duì)政策的抵觸。

這種抱怨既影響了個(gè)人的選擇，也在群眾中相互影響，最終改變了群體性的認(rèn)知：“醫(yī)保好處不大！交了也白交。”

這種客觀存在的社會(huì)認(rèn)知只是一種表象解釋?zhuān)t(yī)保征繳難度增加，還需要深入到制度本身去反思。

三、制度上存在什么問(wèn)題？

接觸到一些群眾后，不少農(nóng)民不愿意繳納醫(yī)保，是抱著賭一把的心態(tài)。尤其是青壯年人，很多認(rèn)為自己身體很好，不會(huì)生病，所以就不愿意參保。前面調(diào)查的那個(gè)南方鄉(xiāng)鎮(zhèn)，很多村的繳納比例低，如果以家庭為單位來(lái)看，全家沒(méi)有交的卻很少，很多家庭是選擇給老人和小孩繳納，中間的青壯年人不繳納。農(nóng)民繳納醫(yī)保，還是基于對(duì)自身情況的評(píng)估。

當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取市級(jí)統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市（州）統(tǒng)收統(tǒng)支，基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行管理。整個(gè)基金的運(yùn)轉(zhuǎn)相當(dāng)于，個(gè)人繳納與財(cái)政補(bǔ)貼兩部分構(gòu)成了一個(gè)蛋糕總盤(pán)子，然后按照住院與門(mén)診、分級(jí)診療、市內(nèi)與市外、不同病種等原則，對(duì)這個(gè)蛋糕進(jìn)行年度性的分配。也就是說(shuō)，這個(gè)蛋糕總盤(pán)子有多大，就決定了當(dāng)?shù)鼐用裣硎艿尼t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)有多高。

一般來(lái)說(shuō)，東部地區(qū)的醫(yī)保水平較高。這是因?yàn)闁|部地區(qū)的地方政府有財(cái)力給予更高的財(cái)政補(bǔ)貼。如蘇州市2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳納標(biāo)準(zhǔn)是普通居民每人540元，財(cái)政補(bǔ)助1150元。像蘇州這樣的東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，一些村的集體收入高，個(gè)人繳納部分還會(huì)實(shí)施集體補(bǔ)貼。另外，一些村集體還會(huì)為村民提供一些附加的醫(yī)療保險(xiǎn)，或是實(shí)施村內(nèi)的大病補(bǔ)貼。東部地區(qū)的居民享受較高的醫(yī)療保障水平，包括報(bào)銷(xiāo)比例、保險(xiǎn)范圍、起保線、基本報(bào)銷(xiāo)之后的二次報(bào)銷(xiāo)和大病救助等都比中西部地區(qū)的水平高。

廣大中西部地區(qū)，地方財(cái)力有限，只能按照最基本的標(biāo)準(zhǔn)維持醫(yī)?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)。這就限制了農(nóng)民在醫(yī)保政策上的獲得感。

一方面，從最初推行農(nóng)村合作醫(yī)療至今，快有20年了。過(guò)去20年中，農(nóng)村經(jīng)歷了快速的城鎮(zhèn)化過(guò)程，農(nóng)民的醫(yī)療觀念也經(jīng)歷了“現(xiàn)代化”轉(zhuǎn)變。筆者的老家在河南信陽(yáng)，距離武漢一兩百公里，豫南地區(qū)的農(nóng)民對(duì)于武漢很熟悉，很大程度上被武漢的醫(yī)療吸納。老家的很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每天有固定的私家拼車(chē)跑武漢，凌晨出發(fā)，到武漢的同濟(jì)醫(yī)院或協(xié)和醫(yī)院是7點(diǎn)鐘之前，正好趕上醫(yī)院當(dāng)日放號(hào)。下午兩三點(diǎn)再到醫(yī)院門(mén)口載著看完病的人返回。

當(dāng)前，農(nóng)民有越來(lái)越高的醫(yī)療期待。隨著醫(yī)療水準(zhǔn)的提高，農(nóng)民也越來(lái)越多地診斷出大病，并選擇進(jìn)行大病治療?？h一級(jí)的醫(yī)療不能滿足群眾的期待，很多人就選到了大城市的三甲醫(yī)院。

高水平的醫(yī)療需求，以及醫(yī)療收費(fèi)本身的提高，使得整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療支出增加。這最終帶來(lái)了醫(yī)療基金支出壓力增加，也最終轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人醫(yī)保繳納標(biāo)準(zhǔn)的快速提高，以及財(cái)政預(yù)算的更快增加。