這是整個制度問題。如果具體到市級內(nèi)部來看，中西部地區(qū)還存在另外兩個問題：

第一是人口結(jié)構(gòu)的變化。現(xiàn)在外出農(nóng)民可以在居住地繳納醫(yī)保，中西部地區(qū)農(nóng)村青壯年人口大規(guī)模流出，使得醫(yī)保繳納的人口基數(shù)減少。中西部地區(qū)整體呈現(xiàn)空心化和留守化趨勢，由兒童或老年人構(gòu)成的留守群體，發(fā)生醫(yī)療支出的概率更大。

醫(yī)?；鹱鳛橐粋€蛋糕盤子，在中西部地區(qū)市域范圍內(nèi)，低疾病發(fā)生率的青壯年群體流出，高疾病發(fā)生率的群體卻占比越來越大，平均起來，就構(gòu)成了醫(yī)保基金支出壓力增加。在基金收入趕不上支出增加時，最終變成了醫(yī)保支付標準的降低。這傳導(dǎo)到個體身上，就變成了農(nóng)民只愿意為家庭中的老人和兒童繳納，青壯年卻愿意“賭一賭”。

第二是醫(yī)保制度的異化。個人繳納、財政補貼，這一在市級統(tǒng)籌的醫(yī)保政策，本質(zhì)是一種一定范圍內(nèi)的社會“合作”制度：即全市居民合作出資，為可能發(fā)生在每個人身上的疾病風險買單。制定中存在著一種權(quán)利與義務(wù)的平等設(shè)計：每個人是否生病都是未知的，每個人都不能單獨承擔重大疾病，每個人要為這種未知支付費用，最終用于對真正生病的少數(shù)人群的支付。

回到制度本身來看，首先，醫(yī)保制度不是消除疾病，而是降低一定社會群眾中由疾病帶來的風險。這是一個有成本的制度，要么是政府出錢，要么是每個人出錢。所以，這種保險所提供的救濟也是有底線的。當前的醫(yī)保制度設(shè)計，重點是針對大病，因為大病是每個人更不能承受的風險。這使得所有疾病都不可能得到無限的救治，因為社會承擔不了這個成本。

其次，醫(yī)保制度應(yīng)當是對每個人都公平的。作為一種“合作”制度能夠維持下去，是因為每個人都不知道自身的風險性。假設(shè)所有人發(fā)生疾病的概率是一樣的，那么，繳納政策也應(yīng)當是一樣的，以及最后的報銷政策也應(yīng)當是一樣。

村干部向群眾宣傳醫(yī)保政策

然而，在實際操作中，很多地方的醫(yī)保政策出現(xiàn)了兩個“異化”：第一是被低保政策捆綁，第二是被扶貧政策捆綁。

過去十多年，我們持續(xù)關(guān)注低保政策的變化。經(jīng)過多輪整治，農(nóng)村“關(guān)系保”等現(xiàn)象減少了很多，低保評定程序越來越嚴格。但是，很多地區(qū)卻出現(xiàn)了大量的“單人?！薄０凑找恍┣闆r估計，有些地區(qū)農(nóng)村“單人?！闭嫉较硎艿捅Ｈ藬?shù)的70%以上。

低保就國家提供的最低生活保障，為低于一定收入線的家庭進行收入補償。低保是按戶評定的。實踐中，絕大部分的“單人?！笔羌彝フ?、不符合低保評定標準，卻出現(xiàn)家庭成員生大病的情況。很多地方對低保戶或“低保人”實施特殊的醫(yī)療保險政策，納入低保后享受的報銷比例比普通農(nóng)戶高很多，甚至達到了基本免費醫(yī)療的標準。這就使得很多家庭申請低保政策，不是為了獲得低保補助金，而是要享受特殊的醫(yī)療政策。這種情況在中西部地區(qū)比較普遍。

第二個是被扶貧政策綁定。很多地方出臺醫(yī)療扶貧政策，不僅對貧困戶實施醫(yī)保金免繳政策，或是對降低繳納比例，而且極大地提高報銷比例，讓貧困戶的報銷比例達到90%甚至以上。2020年脫貧攻堅全面結(jié)束之后，很多地方還在延續(xù)這個政策。地方在后扶貧評估檢查和“第三方”評估中，將脫貧戶是否享受特殊醫(yī)療政策作為重點檢查對象。地方政府為了通過檢查，持續(xù)對這部分農(nóng)戶實施特殊政策。

包括醫(yī)保在內(nèi)的各項政策設(shè)計的十分復(fù)雜，農(nóng)民雖然不能搞懂這些政策細節(jié)，但是在心里卻有一桿公平秤：為什么鄰居與自家的條件差不多，卻通過低?；蚍鲐氄叨硎芡耆煌膱箐N政策？這種公平感的失去，也降低了普通農(nóng)民對醫(yī)保政策的信任。

更關(guān)鍵的是，無論低保還是扶貧，都是醫(yī)保之外的單獨設(shè)計政策。當有關(guān)部門要求醫(yī)?；鸾o予低保戶或納入扶貧對象的這部分特殊群眾幾乎免費的醫(yī)療政策時，最終就變成了醫(yī)?；鹪谔囟ㄈ后w上的支出過多。在這些特殊政策下，基層干部反映，有些納入脫貧的農(nóng)民，“時不時到衛(wèi)生院輸液”。

調(diào)查中看到某地2022年醫(yī)療扶貧政策實施情況：全縣脫貧人口100%參保，1-9月份特殊人群住院三千多人次，醫(yī)保支出超過1500多萬，報銷比例平均81%，醫(yī)療救助三千七百多人，支付資金200多萬，辦理慢特性病證五千多人，醫(yī)保結(jié)算兩萬多人，醫(yī)保支出450多萬。占人口比例少數(shù)的特殊群體，支出了全縣相當比例的醫(yī)?；?。

由于低保和扶貧采取的是“一個不落”政策。這意味著凡是納入低?；蚍鲐?，就自動享受特殊的醫(yī)保政策，使得醫(yī)保政策在部分群體那里變成了全責保險。

站在全市統(tǒng)籌的角度看，由于醫(yī)?；鹗敲總€人合作積累出來的，將醫(yī)保政策與低?；蚍鲐毨?，使得醫(yī)?；鸩豢沙惺埽恍┑貐^(qū)就出現(xiàn)了基金透支。在市級以內(nèi)，基金的總量是固定的，對一個群體采取特殊政策，就會平攤為其他大多數(shù)居民享受報銷比例的降低。這樣的總體的“調(diào)配”，會讓農(nóng)民與身邊的特殊群體作比較，形成了相對剝奪感。

站在醫(yī)保制度設(shè)置來看，將醫(yī)保政策與低保政策和扶貧打通的做法，也不符合居民醫(yī)療“合作”的本質(zhì)。醫(yī)療合作是一項眾人合作起來抗風險的社會性制度，采取自愿性的定額繳納，無關(guān)身份和收入，個人繳納后財政再給與補貼，嚴格說來這不是二次分配，也更不是三次分配。

最近幾年，醫(yī)保制度的異化客觀上造成了占全市全縣人口絕大多數(shù)的普通居民享受報銷標準降低，帶來醫(yī)?；鹛澘眨瑳_擊了醫(yī)保制度本身，并最終變成了普通居民繳納意愿的降低。

四、制度上怎么辦？

從基層來看，農(nóng)民繳納醫(yī)保意愿降低的情況客觀存在，并且還呈現(xiàn)擴大化的趨勢。一項惠民政策變成受惠對象都不接受，這顯然不是通過加強收繳力度和收繳方式所能解決的。

從農(nóng)民的角度看，他們雖然有降低醫(yī)療成本的迫切需求，但是，他們存在不愿意繳納醫(yī)保的合理邏輯：這就是，醫(yī)保制度在農(nóng)民看來，并沒有解決他們的需求。

站在國家角度看，比個人繳納醫(yī)保金增幅更大的是財政補貼的支付的增加。這些構(gòu)成了各級財政的巨大支出。

也就是說，國家和個人都花了大錢，最終社會卻不滿意。

首先，這是整個醫(yī)療體系的問題。這所涉及的復(fù)雜醫(yī)療制度和醫(yī)療成本問題，不是這里能夠討論清楚的。

其次，從眼前看和基層看，有必要直接解決的問題就是，扭轉(zhuǎn)醫(yī)保制度在實踐中的異化：不要將醫(yī)保與低保、扶貧或其他任何工作捆綁。醫(yī)保就是醫(yī)保，醫(yī)保要解決的是所有群眾的醫(yī)療保險問題，醫(yī)保有其自身的制度設(shè)計邏輯。

當醫(yī)保被低保和扶貧捆綁之后，醫(yī)保就變成了整個社會兜底中的兜底政策。然而，社會總是存在各種不確定性，這些無法消除的不確定性變成了各種風險和各種特殊。試圖將所有的不確定性和風險都堆砌到一個制度上，讓一個制度去兜全部的底，最后這個制度也會被拖垮。

現(xiàn)代社會社會運行存在各種條線性的社會制度，將制度專業(yè)化、專門化，是現(xiàn)代治理能力提升的表現(xiàn)。一些部門過度強調(diào)統(tǒng)籌統(tǒng)合，手伸的長，將本部門工作轉(zhuǎn)嫁到其他部門上，將其他門類的政策都統(tǒng)合起來使用，最后就會讓各種制度喪失了專業(yè)性。這既使得制度本身不可持續(xù)，也降低了整體治理能力。

扶貧部門和民政部門沒有必要將業(yè)務(wù)傳遞到醫(yī)療部門，只有讓每個部門都管好本部門的事情，才能夠讓制度有序運行。用其他部門的資源來慷本部門之慨，不合理也不科學。

因此，解決當前醫(yī)保收繳難得問題，第一步要做和能夠做的工作就是為醫(yī)保制度解綁：醫(yī)保沒有能力對所有社會風險進行兜底，讓醫(yī)?；貧w其合作抵抗醫(yī)療風險這一制度定位本身，讓所有群眾都公平享受政策，才能夠推進社會整體風險的降低。

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