“按病組付費”為什么讓醫(yī)院虧本

近年來，幾乎所有的醫(yī)改措施在實行一段時間之后，都會有“醫(yī)院入不敷出、醫(yī)務(wù)人員待遇下降”，甚至還有醫(yī)院斷藥、高值耗材斷供的負(fù)面新聞。然而改革推行一段時間之后，這些看似嚴(yán)重的問題都會消失匿跡。

DRG/DIP改革后，一些醫(yī)療機構(gòu)宣稱改革為醫(yī)院帶來了更好的經(jīng)濟收益，當(dāng)然也有更多的醫(yī)療機構(gòu)宣稱“病人不按照醫(yī)保規(guī)定生病”，造成醫(yī)院收治病人出現(xiàn)經(jīng)濟虧損。這些主張?zhí)潛p的醫(yī)院，可能治病救人的技術(shù)力量值得信賴，卻存在著管理水平跟不上時代前進的短板。

DRG的核心邏輯在于“對號入座”。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要想體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的最大價值，必須在向醫(yī)保局申報費用時選擇合理的主診斷、診斷組排列組合。在一些醫(yī)療機構(gòu)，以往“只顧低頭拉車，不顧抬頭看路”，缺少DRG的相關(guān)訓(xùn)練。這就導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在救治病人的過程中勞心費力，在“報功”的時候卻不知道如何表述才能讓醫(yī)保局準(zhǔn)確的理解醫(yī)院的付出。DRG考驗一所醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中的合規(guī)性，看似繁文縟節(jié)，實際上是保護醫(yī)患雙方的合理權(quán)益。

DIP的核心邏輯在于診療活動的社會效益。比如說一所高水平的三甲醫(yī)院，深受群眾信任，于是醫(yī)院“來者不拒”，收治了大量與三甲醫(yī)院高水平定位不符的常見病人。大型醫(yī)院的運營成本高，這些成本都要分?jǐn)偟矫總€就診病人身上。大醫(yī)院收治小病號，“高射炮打蚊子”，既人為制造了擁堵，延長了更需要救治的重病人的候診時間，同時也造成了資源浪費。

DIP為診療活動賦值，大型醫(yī)院必須攻堅克難才能獲得超額的收益。大醫(yī)院收治常見病，在“按項目收費”的年代可以把大醫(yī)院高額的運營成本分?jǐn)偨o病人。在DRG/DIP改革之后，如果大醫(yī)院仍然滿足于收治不符合醫(yī)院職能定位的普通病人，醫(yī)保局只能按照理應(yīng)收治這類病人的中小醫(yī)院發(fā)生的較低成本付費。

DRG/DIP的紅黑榜

對DRG/DIP適應(yīng)較好的醫(yī)療機構(gòu)，往往分布在兩個類型：

1.醫(yī)療行業(yè)的頭部醫(yī)院。這類醫(yī)院技術(shù)實力強，同時管理水平先進，早已經(jīng)對員工進行了多輪DRG/DIP改革培訓(xùn)。上海市第十醫(yī)院在全國醫(yī)療行業(yè)最有名的人，大概是該院病案室主任，多年來在國內(nèi)各大醫(yī)院受邀進行了多場DRG/DIP改革的講座，介紹該院“填寫病歷首頁”換“真金白銀”的先進經(jīng)驗。這些醫(yī)院甚至購買了專業(yè)的試算軟件，幫助醫(yī)生判斷收治的病人用什么診斷組合上報醫(yī)保局，可以獲得最好的經(jīng)濟收益。

頭部醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富，可以減少一些防御性的檢查項目與診療，降低醫(yī)療成本。強勁的創(chuàng)新能力強，也讓頭部醫(yī)院可以率先開展降低醫(yī)療費用的新項目。同時頭部醫(yī)院根據(jù)DIP政策，可以更多開展醫(yī)保局支持的疑難危重診療活動及創(chuàng)新性的診療項目，利用DIP規(guī)則獲取鼓勵性的超額收入。頭部醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負(fù)著救治疑難危重病人的責(zé)任，難以推諉危重病人。既然有的頭部醫(yī)院能在DRG/DIP改革中表現(xiàn)良好，說明DRG/DIP導(dǎo)致醫(yī)院推諉危重病人，更多是個別醫(yī)療機構(gòu)無能的托辭。

DRG/DIP改革，不至于讓醫(yī)院不會看病

2.“船小好調(diào)頭”的中小醫(yī)院、?？漆t(yī)院。這類醫(yī)院可以根據(jù)自身特色，選擇經(jīng)濟效益較好的業(yè)務(wù)范圍。通過經(jīng)濟學(xué)上的“規(guī)模效應(yīng)”，“多拉快跑”，合理控制診療成本，實現(xiàn)醫(yī)院、病人、醫(yī)保的多贏。

自然而然，也有一些醫(yī)療機構(gòu)在DRG/DIP改革中吃虧。

這類醫(yī)院的常見表現(xiàn)是管理層多年來尸位素餐，“經(jīng)驗式管理”、“慣性管理”，對醫(yī)療行業(yè)的新發(fā)展表現(xiàn)出木訥、僵化，但是非常擅于權(quán)術(shù)，采取各類措施把矛盾推向醫(yī)患一線。

這些聲稱“吃虧”的醫(yī)院，面臨DRG/DIP改革的挑戰(zhàn)，往往簡單粗暴的把改革理解為生硬的控費，用會計出納員的眼光決定管理手段，眼里只有“元角分”，沒有活生生的醫(yī)患雙方。這類醫(yī)院把控費總額分解到各個獨立經(jīng)濟核算的診療小組、分解到各位醫(yī)務(wù)人員，這是任何經(jīng)營性組織的管理層失職的突出特征。

醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)是履職行為，發(fā)生醫(yī)患糾紛吃了官司當(dāng)被告，法院立案，被告都是醫(yī)院，告的是醫(yī)院的法人代表——院長，普通醫(yī)務(wù)人員根本沒義務(wù)承擔(dān)醫(yī)院的盈虧。但是頗有一些醫(yī)院的管理層，擅長把自己的管理責(zé)任推卸給一線。這類管理者日常只是基于三個關(guān)鍵詞思考問題，如何利用職場霸凌、道德綁架，以及KPI考核手段，讓一線醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，讓他們自愿通過超量勞動能換來合理回報，讓他們克服醫(yī)院軟硬件不足導(dǎo)致的困難。

醫(yī)院核心規(guī)章制度——醫(yī)療安全的措施建立在以職級制度為基礎(chǔ)的層層授權(quán)上。醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)成長需要實踐，離不開業(yè)務(wù)上級的指導(dǎo)與授權(quán)，“官大一級壓死人”的現(xiàn)象比機關(guān)還顯著。因此，一旦某個醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)氣不正，醫(yī)務(wù)人員難以抵御職場霸凌，無法檢舉監(jiān)督內(nèi)部的腐現(xiàn)象。筆者可以負(fù)責(zé)任地說，哪所醫(yī)院存在這種限制醫(yī)務(wù)人員和懲罰醫(yī)務(wù)人員正常收治病人的“土政策”，說明該院存在高度的腐敗隱患，應(yīng)當(dāng)請有關(guān)部門格外關(guān)注。

結(jié)語

新時代的公立醫(yī)院已經(jīng)不能拘于過往的管理陳規(guī)。一些名聲不錯的醫(yī)療機構(gòu)至今仍然沉醉于讓病人花更多的錢，“拾到籃子里都是菜”，肆意擴大收治病人指征及采取診療項目的適應(yīng)癥指征。病人在這些醫(yī)院花了更多的錢，醫(yī)院經(jīng)營的經(jīng)濟績效與社會效益卻不理想，這類醫(yī)院被同行們詬病為“省級縣醫(yī)院”、“基層三甲醫(yī)院”。

近年來，國家衛(wèi)生健康委年度公立醫(yī)院績效評價工作——“國考”，“國考”高度重視醫(yī)療機構(gòu)的管理創(chuàng)新，強調(diào)公立醫(yī)院經(jīng)營過程中的真實績效，而不是單純的堆砌收治人數(shù)與業(yè)務(wù)收入流水金額。一些專業(yè)聲望很高的老牌醫(yī)院在公布的“國考”排行榜前列不見蹤影，一些名聲不響的醫(yī)療機構(gòu)排名亮眼并且進步幅度較大，突顯了科學(xué)管理在新時期醫(yī)療機構(gòu)的重要位置?！皣肌笔切聲r期公立醫(yī)院建設(shè)的指揮棒。

醫(yī)療機構(gòu)在DRG/DIP改革中有的“賺”有的“賠”，往往“賺”的那些醫(yī)療機構(gòu)有著很高的聲譽和業(yè)務(wù)水平，“賠”的那些則各有各的“不幸”。但是這些“不幸”是可以通過“刀刃向內(nèi)”的刮骨療毒治愈的。

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