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鄧鉑鋆:醫(yī)院虧損,總不能要求病人“按規(guī)定生病”吧?
分享到:【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
親屬住院不滿15天,被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費用已經(jīng)超過DRG報銷的上限”為由,強制要求轉(zhuǎn)院。
按病組付費(DRG)改革后,醫(yī)院擔心虧損,不敢收治“不按照規(guī)定生病”、病情復(fù)雜的病人。
這是近期在網(wǎng)上流傳的關(guān)于醫(yī)保的幾則消息。以筆者在醫(yī)院的觀察來看,這些情況確實存在。
對此,國家醫(yī)保局做出回應(yīng),稱在醫(yī)保支付方式改革實際工作中,部分醫(yī)療機構(gòu)管理較粗放,直接將病種平均費用當做最高“限額”,損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人就醫(yī)權(quán)益。同時,有醫(yī)改專家指出,醫(yī)療機構(gòu)簡單粗放管理的同時,不排除按病組付費制度在實踐層面存在一定的改進空間,導(dǎo)致個別醫(yī)療機構(gòu)推諉危重病人。
那么,“按病組付費”對于醫(yī)療機構(gòu)來說意味著什么呢?它真的如同一些言論所說的,成為了束縛醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的阻礙么?
何為“按病組付費”
“按病組付費”(簡稱“DGR”)和“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”(簡稱“DIP),是我國近年來醫(yī)保基金管理的重點推進措施。
DRG即疾病診斷相關(guān)分組付費,是以疾病診斷為核心,將相似病例納入一個組,根據(jù)病人的主診斷、合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)與否、性別、年齡等因素,形成若干種疾病診療的“套路”組合,即臨床路徑。
比如一位診斷為“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”的35歲健康男性病人,在住院第一天該完成哪些檢查,第幾天該實施手術(shù),術(shù)后有哪些藥物治療,如無特殊變故應(yīng)該在術(shù)后第幾天出院。從2009年我國摸索DRG至今,國家衛(wèi)生健康委共印發(fā)了1212個臨床路徑,涵蓋30余個臨床專業(yè),基本覆蓋了我國的常見病、多發(fā)病。
DIP全稱按病種分值付費,是在醫(yī)保撥款總額預(yù)算機制下,利用大數(shù)據(jù)對病案信息中的“疾病診斷+治療方式”等共性特征進行客觀分析,賦予一定分值;醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準,以每個病種的分值權(quán)重為主導(dǎo),對醫(yī)療機構(gòu)收治的每一病例實現(xiàn)標準化支付。
DIP與DRG的區(qū)別在于,醫(yī)保局會統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)的職能定位與地域的公共衛(wèi)生發(fā)展實際,通過醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿,鼓勵或是限制某一級別的醫(yī)院收治某類疾病。
DIP的經(jīng)濟杠桿對于行業(yè)外的人士來說可能比較抽象。比如說,作為一家大型醫(yī)院的腎內(nèi)科醫(yī)生,如果你像三十年前教科書上寫的,只收治一些單純用激素治療的病人,醫(yī)保對你的撥款是非常少的,甚至入不敷出。如果你積極開展新的診療技術(shù)——腹膜透析,成本比血液透析低,病人的并發(fā)癥也相對少,那么醫(yī)保給你支付的撥款是一個帶有鼓勵性質(zhì)的較高數(shù)額,推廣腹膜透析可以做到醫(yī)院、醫(yī)保、病人多贏。
按照目前的醫(yī)保報銷流程,病人接受了醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù),在醫(yī)院結(jié)算時只須支付自費部分,醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院墊付。以往,醫(yī)保局在向醫(yī)院支付醫(yī)保報銷款的時候,按照實際發(fā)生的醫(yī)療項目付費。在DRG/DIP的模式下,醫(yī)保局按照醫(yī)保規(guī)定而不是醫(yī)院實際支出的費用進行醫(yī)保付費。對應(yīng)相關(guān)“套路”的付費標準,對醫(yī)院的診療工作進行付費。
“不要你覺得,要我覺得”
以往,醫(yī)療機構(gòu)按照病人實際發(fā)生的診療項目收費,指所有醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材都按照服務(wù)提供量計費。由于醫(yī)療的專業(yè)性,醫(yī)院和醫(yī)生對診療項目有著無可爭議的決定權(quán),外界很難全面監(jiān)控診療過程,“醫(yī)院是白色的黑箱”。在當前的社會大環(huán)境下,難以避免醫(yī)院及中高年資醫(yī)務(wù)人員實施過分積極的診療活動,以此“多勞多得”調(diào)節(jié)自身收入。
近年來國家醫(yī)保局“帶量采購”的“靈魂砍價”令人印象深刻?!办`魂砍價”消滅了藥品和高值醫(yī)用耗材的價格虛高,減少了醫(yī)療腐敗的生存空間。但是,從全國的范圍看,不論是病人承擔的醫(yī)療費用還是醫(yī)?;鸬闹С鋈匀痪佑诟呶?,難以避免過度醫(yī)療、過度用藥、過度使用耗材。一些技術(shù)實力強、社會活動能力底蘊深厚的醫(yī)院,可以通過自身的話語權(quán)減少“靈魂砍價”的影響。
比如冠心病人介入治療使用的支架,通過“靈魂砍價”從動輒上萬元降至千余元甚至幾百元。之后一些好像生長在介入手術(shù)室里的專家重新發(fā)現(xiàn)了早就存在的文獻證據(jù):藥物無法治療的頑固性偏頭痛與一種常見的先天性心臟病——卵圓孔未閉存在高度相關(guān)性。于是,在個別煞有介事的權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)里,支架介入手術(shù)量神奇的下降了,仿佛一夜之間冠心病人都被神秘力量帶走了。
手術(shù)室里取而代之的是卵圓孔未閉病人,這些病人除了偏頭痛,沒有其他體感不適癥狀尤其是心血管癥狀。他們年富力強,跟傳統(tǒng)印象里的“心臟病人”大相徑庭。因為工作學(xué)習(xí)任務(wù)繁重,病人們求治偏頭痛的意愿非常強烈。其中的一些病人缺少接受手術(shù)的依據(jù),但是醫(yī)保局傳統(tǒng)的查證與監(jiān)管存在難度。
這一情況下,醫(yī)?;鸬墓芾碚咧坏孟聸Q心開展支付制度改革,堅決壓縮按項目收費的生存空間。DRG/DIP改革后,醫(yī)院獲取收入的標準不再是病人在治療時實際發(fā)生的醫(yī)療費用,改為按病種付費。醫(yī)保局根據(jù)規(guī)章制度,按照成例判斷出醫(yī)院治療一位病人應(yīng)當采取的合理措施及相應(yīng)的費用,按照規(guī)范進行付費。
客觀上確實有“不按照規(guī)定生病”的病人,但是各地DRG/DIP都有明確規(guī)定,醫(yī)院收治病人如有特殊病情,或是接受沒有成例規(guī)范的新治療方案,可以退出DRG/DIP管理。醫(yī)保局按照“老辦法”,根據(jù)病人的實際發(fā)生費用撥付醫(yī)??睿ǔ0凑蔗t(yī)療機構(gòu)收治的醫(yī)保病人總額的3%給予“退組”指標,在醫(yī)院管理等級體系中級別越高的醫(yī)院“退組指標”越多,鼓勵醫(yī)院提高評級等級。
所以說,DRG/DIP并不是十全十美,但也不至于掣肘醫(yī)生讓醫(yī)生沒法治病。
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本文僅代表作者個人觀點。
- 責(zé)任編輯: 小婷
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