近期，有關(guān)進(jìn)口藥原研藥在國內(nèi)難買的問題引發(fā)關(guān)注，而最新讓公眾擔(dān)憂的是兒童打點(diǎn)滴常用的進(jìn)口阿奇霉素注射液的“消失”。近年來關(guān)于一些外企不再在中國開展原研藥業(yè)務(wù)的消息從未停止，如界面新聞此前也曾報道過進(jìn)口原研藥鹽酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）停止銷售一事。

事實(shí)上，的確有越來越多的外企在藥品集中帶量采購（簡稱“集采”）之后調(diào)整了企業(yè)在華的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，但一些進(jìn)口藥——包括此次引起話題之一的希舒美以及慢病類產(chǎn)品，例如降糖藥拜糖平（阿卡波糖）——它們雖然在逐漸從公立醫(yī)院里減少乃至消失，但依然可以在院外的零售、電商渠道自費(fèi)購獲。同時，也有越來越多的進(jìn)口原研藥（文中簡稱“進(jìn)口藥”）加緊了與高端、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。

在公眾對進(jìn)口藥“消失”的焦慮背后，也顯示出了對于國產(chǎn)仿制藥療效的不信任。不過，國內(nèi)在開展藥品集采之前，就已施行了仿制藥質(zhì)量一致性評價政策，以證明仿制藥產(chǎn)品和原研藥之間，具有藥學(xué)等效性和生物等效性。

總的來看，“進(jìn)口藥消失”這一話題，其現(xiàn)實(shí)情況與成因相對復(fù)雜，它涉及到國內(nèi)多年來有關(guān)藥政市場的一系列改革調(diào)整措施，以及由此產(chǎn)生的市場環(huán)境變化。變幻之中，不同利益方的立場和決策都會在不同方面影響到這些進(jìn)口藥的命運(yùn)。并且，每一款看似消失的藥品，其“消失“的原因，或者是它們目前在國內(nèi)的經(jīng)營情況，都無法一概而論。

集采影響與外資藥企的態(tài)度轉(zhuǎn)變

公眾已經(jīng)不止一次地叩問“進(jìn)口藥去哪了”。

從時間上看，公眾對于進(jìn)口藥越來越難在公立醫(yī)院內(nèi)買到的這一感受，基本出現(xiàn)在國內(nèi)施行國家藥品集中帶量采購（簡稱“集采”） 政策之后。

國家藥品集采?，是一種由政府牽頭、藥企參與的藥品采購方式，國內(nèi)首次施行這一政策的時間是2018年。它的核心策略為“以價換量”，一般來說，即參與采購的公立醫(yī)院（偶爾也包括公立醫(yī)院以外的機(jī)構(gòu)）拿出全年采購量的七成左右份額作為承諾采購量，企業(yè)進(jìn)行競爭性競價。愿意降價的企業(yè)將獲得高于過往的銷售量，不愿意降價的企業(yè)將失去相當(dāng)份額的市場，市場由此重新洗牌。

這種采購模式的好處在于，在采購量保持穩(wěn)定的情況下，大幅降低了采購價格，緩解了各個支付方（醫(yī)保與個人）的支付壓力。而從規(guī)則上來看，集采是引導(dǎo)“價低者勝”的競賽。它意味著，如果外企愿意降價，且降價幅度超過本土藥企，其產(chǎn)品的市場份額就不會受太大影響。當(dāng)然，由于需要大幅降價，企業(yè)的銷售收入會必然下滑。

外企的進(jìn)口藥也絕不缺乏積極降價的案例。一個典型的例子是拜耳治療糖尿病的進(jìn)口藥阿卡波糖（商品名拜唐蘋）。在2020年1月的第二批國家藥品集采中，拜唐蘋報價0.181元/片。這一價格不僅低于中選藥綠葉集團(tuán)貝希的報價，還基于“同類品種超過最低報價1.8倍即出局”的規(guī)則，將華東醫(yī)藥的仿制藥卡博平直接逼出局。

相似的案例還有賽諾菲的波立維（硫酸氫氯吡格雷）、禮來的力比泰（培美曲塞二鈉）、阿斯利康的易瑞沙（吉非替尼），這些進(jìn)口原研藥產(chǎn)品都進(jìn)行了大幅降價以進(jìn)入集采。

不過，大幅度降價也對藥企的營收產(chǎn)生了明顯的折損。2020年，拜耳中報顯示，拜唐蘋第二季度營收4000萬歐元，同比降幅約74%；半年銷售金額1.56億歐元，同比下降54.4%。

有鑒于此，許多外企在第三批國家藥品集采中就調(diào)整了策略，出現(xiàn)了“自殺式”的報價，即通過高于最高有效申報價的方式來放棄集采中標(biāo)。例如，阿斯利康的瑞寧得（阿那曲唑）、禮來的再普樂（奧氮平）、默沙東的恩理思（地氯雷他定），報價分別為29.929元/片、18.559元/片、3.782元/片，分別超出最高有效申報價237.9%、100.5%、156.2%。

久而久之，“不跟進(jìn)降價”的態(tài)度在外企中便越來越常見。同時，也存在外企產(chǎn)品愿意降價且希望中標(biāo)，但沒有拼過國產(chǎn)藥的例子。不論如何，它們共同造成的結(jié)果就是，更多的國產(chǎn)仿制藥通過集采入圍了，而外企產(chǎn)品在集采中出局。

據(jù)國家醫(yī)保局微信公眾號，自2018年首批藥品集中帶量采購（也稱“集采政策”）在11個試點(diǎn)城市實(shí)施以來，集采政策已在全國范圍內(nèi)開展了9個批次，共涉及374個藥品品種；集采中選藥品中，同通用名的仿制藥占絕大比例，前9批集采國產(chǎn)仿制藥中選1583個，進(jìn)口原研藥中選70個，仿制藥占比超95%。

這樣的占比基本決定了當(dāng)下的現(xiàn)狀——當(dāng)一名普通公眾前去公立醫(yī)院就醫(yī)之時，獲得仿制藥的概率會比獲得原研藥的概率大太多。自2018年11個城市試點(diǎn)集采以來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是集采的主體單位。

但也需要指出，除了集采的影響外，外資藥企對于其進(jìn)口藥品的態(tài)度轉(zhuǎn)變，也受到市場自然變化的影響。

隨著進(jìn)口藥品專利懸崖的到來，許多外資大藥企意識到，如果僅僅依靠“吃”成熟藥品的紅利，企業(yè)的業(yè)績增長將難以為繼，轉(zhuǎn)型創(chuàng)新迫在眉睫。不止是在中國，從全球范圍來看其實(shí)更是如此。最近十年內(nèi)，全球排名前列的大藥企都在進(jìn)行剝離以普藥為主的成熟藥品資產(chǎn)，向以腫瘤、罕見病、免疫等創(chuàng)新藥進(jìn)行聚焦，而這種“壯士斷腕”的行為早集采之前便已是明顯趨勢。

如早在2016年9月，基于藥品專利到期與仿制藥質(zhì)量提高所帶來的壓力，百時美施貴寶中國區(qū)裁撤了腫瘤事業(yè)部、非處方藥OTC業(yè)務(wù)團(tuán)隊以及心血管事業(yè)部；2018年年中，輝瑞就宣布對其業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行重組，重組后的輝瑞分為輝瑞生物制藥、輝瑞普強(qiáng)與消費(fèi)者保健三大版塊，隨后的2019年5月，輝瑞宣布旗下新組建的業(yè)務(wù)部門輝瑞普強(qiáng)（Pfizer Upjohn）將落戶上海。輝瑞普強(qiáng)主營業(yè)務(wù)正是已過專利期的成熟原研藥產(chǎn)品，例如，立普妥、絡(luò)活喜、萬艾可等。2020年11月輝瑞普強(qiáng)還與邁藍(lán)合并重組為新的仿制藥公司暉致。此后，輝瑞的消費(fèi)者健康業(yè)務(wù)還與葛蘭素史克的消費(fèi)者健康業(yè)務(wù)合并。

類似的事件還有諾華剝離其仿制藥和生物類似藥部門山德士（Sandoz），宣布時間大約是2020年8月。

并且，外企還存在針對放棄單個原研產(chǎn)品的情況。例如，鹽酸托莫西汀膠囊是一款治療注意缺陷多動障礙（ADHD）的藥物，原研廠商為禮來。在第九批全國藥品集采中，禮來的這一產(chǎn)品沒有中標(biāo)。隨后，該公司發(fā)布了擇思達(dá)（鹽酸托莫西汀膠囊）的撤網(wǎng)申請說明顯示。理由是，產(chǎn)品線戰(zhàn)略調(diào)整。若是從專利期上看，禮來擇思達(dá)的專利早在2017年5月到期。

集采并未堵死進(jìn)口藥

公立醫(yī)院一直是國內(nèi)公眾解決就醫(yī)問題的主要機(jī)構(gòu)。同時，政府部門可通過醫(yī)?？傤~預(yù)算額度、醫(yī)?？己嗽u價指標(biāo)體系等方面對醫(yī)院是否規(guī)范使用中選品種進(jìn)行制約。目前來看，民營醫(yī)院、零售藥店等尚未納入集采考評體系。

但是，要說明的是，盡管外企進(jìn)口藥因?yàn)榉N種原因在集采中丟標(biāo)，也并不意味這類產(chǎn)品不能進(jìn)院——按照規(guī)定，集采的份額只占醫(yī)院用藥的70%-80%，醫(yī)院仍有剩余20%-30%的空間進(jìn)行自我選擇權(quán)，不受集采結(jié)果限制。

因此，在國內(nèi)，理論上藥品只要還處于“掛網(wǎng)”狀態(tài)，醫(yī)院就可以依據(jù)需求采購藥品。所謂“掛網(wǎng)藥品”就是在國內(nèi)省級藥品集采平臺采購中可以招采的藥品。

那么，醫(yī)院為何沒有采購這些藥品？或者是，為何采購后卻難以開給患者？

事實(shí)上，醫(yī)院也要承擔(dān)多方壓力，其中包括控費(fèi)、考核、反腐等。在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)，基于醫(yī)保資金是主要支付方的現(xiàn)狀，包括按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，即DRG等政策正在深化改革，控費(fèi)的任務(wù)也就成了醫(yī)院的重點(diǎn)工作。在這一機(jī)制下，醫(yī)院一般會優(yōu)先選擇較為便宜的藥品。由于國產(chǎn)藥通常會比進(jìn)口藥便宜，醫(yī)院優(yōu)先采購國產(chǎn)藥也就成了順理成章的選擇。

控費(fèi)并不是一句空話。

2022年2月，國家醫(yī)保局曾經(jīng)公布過，在國家組織集采在頭三年里所節(jié)約的費(fèi)用超過了2600億元。在最近幾年的集采中，每一次集采結(jié)果公布之際，醫(yī)保局也會同步公布預(yù)計可節(jié)約的資金數(shù)額，例如，第九批集采是182億元。這一系列大額數(shù)據(jù)也意味著，持續(xù)推行集采政策的原因之一，是為了盡可能降低醫(yī)保資金的支付壓力，為其累積結(jié)余、持續(xù)保障國內(nèi)醫(yī)療水平創(chuàng)造空間。眾所周知，中國是人口大國，老齡化程度正在不斷加深，醫(yī)保資金支付體系持續(xù)承壓。

而作為直接決定醫(yī)保資金開銷的醫(yī)院，其控費(fèi)壓力可想而知。在醫(yī)院實(shí)際開展工作的過程中，還出現(xiàn)了當(dāng)一個科室的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超標(biāo)，全科醫(yī)生扣錢、獎金按保底金額發(fā)放的“懲罰”情況。

一些醫(yī)生為了應(yīng)對控費(fèi)壓力，當(dāng)患者治療花超了醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，便不得已一個手術(shù)分多次做。而當(dāng)這些控費(fèi)壓力分?jǐn)傇诿恳粋€日常中，就會促成醫(yī)生開更多便宜的國產(chǎn)仿制藥。

在考核方面，醫(yī)院有醫(yī)?？己酥笜?biāo)。等級越高的醫(yī)院，考核會越嚴(yán)格。對于集采中標(biāo)品種，醫(yī)院的集采指標(biāo)是按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的70%-80%進(jìn)行采購，一旦完成不了，就會影響下一年的醫(yī)保基金撥付。這也會產(chǎn)生一個結(jié)果，那便是醫(yī)院與醫(yī)生為了優(yōu)先完成集采品種的使用量，會優(yōu)先為病人開具集采藥品，而集采的中標(biāo)藥品大部分為國產(chǎn)仿制藥。

并且，近些年國家政策也在引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步選擇集采藥品。據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》一文，政策鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品實(shí)際需求量超出約定采購量以外的部分，優(yōu)先采購中選產(chǎn)品。這也意味著，在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，原來70%-80%的集采藥品用藥比例可能存在進(jìn)一步上升。

一名華東地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生向界面新聞記者稱，造成這一狀況的最大原因是集采指標(biāo)的壓力。他表示，通俗理解帶量采購政策中的“帶量”，就是依靠醫(yī)院一次次向患者處方中選藥品積累而成。于是，“醫(yī)院要完成帶量的指標(biāo)，但有進(jìn)口產(chǎn)品在，這個指標(biāo)就完不成。而指標(biāo)必須完成，所以只能停止進(jìn)口產(chǎn)品使用”。“有進(jìn)口產(chǎn)品在就完不成”的原因在于，在過去，無論是醫(yī)生的處方習(xí)慣還是患者的選擇意愿，都會傾向于進(jìn)口產(chǎn)品，“醫(yī)院能開出來，患者可以刷醫(yī)保，為什么不選進(jìn)口？”。

目前來看，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)反腐也在持續(xù)推進(jìn)。而在過往，藥企行賄、藥品進(jìn)院給回扣事件也時有發(fā)生，風(fēng)口浪尖之下，高價進(jìn)口藥進(jìn)院可能會招惹不必要的懷疑。前述種種都意味著，雖然集采落標(biāo)的進(jìn)口產(chǎn)品理論上還是可以進(jìn)院，但在其他影響因素的作用下，進(jìn)口原研藥還是有可能會被醫(yī)院放棄。