今年以來，醫(yī)藥反腐力度空前。

據(jù)媒體不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國公開通報(bào)被查的醫(yī)院負(fù)責(zé)人已達(dá)到179名醫(yī)院院長、書記被查。尤其是7月底中央紀(jì)委國家監(jiān)委部署紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治后，各地紛紛公布舉報(bào)熱線，幾乎每天都有醫(yī)療系統(tǒng)干部落馬。

醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗問題經(jīng)年日久，是行業(yè)的“疑難雜癥”，也是老百姓的切膚之痛。

然而，醫(yī)療系統(tǒng)的問題要根治，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”是不夠的。只有把反腐放到醫(yī)療改革的大背景下去觀察，才能找到問題發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在根源和邏輯。

醫(yī)改研究專家江宇認(rèn)為，今天醫(yī)療領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象，要追溯到上世紀(jì)80年代開始的醫(yī)療“商品化”進(jìn)程。醫(yī)療的主要目標(biāo)聚焦?fàn)I利而非人的健康，這是資本主導(dǎo)下普遍存在的價(jià)值與使用價(jià)值偏離現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域的具體表現(xiàn)。

在具體解決路徑上，反腐是必答題和先手棋，起到震懾和打開局面的作用；通過反腐和集采，壓低藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用中的比例；騰出空間后，再實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格改革和薪酬制度改革，實(shí)現(xiàn)“堵后門、開前門”，建立正向的激勵(lì)機(jī)制。通過在醫(yī)務(wù)工作者中走群眾路線，調(diào)整利益格局，對過度用藥和過度治療實(shí)現(xiàn)釜底抽薪；最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療體系的機(jī)制重構(gòu)。

對于當(dāng)下深受影響的整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)來說，這是一次嚴(yán)峻考驗(yàn)，也是一個(gè)重生機(jī)會(huì)。在以人民健康為中心的思維主導(dǎo)下，許多領(lǐng)域的創(chuàng)新空間很大，哪些企業(yè)有遠(yuǎn)見，把更多資源投入到研發(fā)上，未來就能獲得先機(jī)。

以下是觀察者網(wǎng)專欄作者江宇接受科工力量對話實(shí)錄：

科工力量：今年截至7月26日，全國已有至少155名醫(yī)院院長、書記被查（截至8月17日，人數(shù)已上升到至少184人）能否幫助讀者量化理解一下這波反腐是怎樣的力度？

江宇：我印象中，這是近年來力度最大的一輪醫(yī)療反腐。

近年來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央下決心解決教育、住房、生育等民生問題，開展打黑除惡等重大斗爭，都是瞄準(zhǔn)老百姓最關(guān)心、最直接的利益問題。同樣，這次醫(yī)療反腐也是在回應(yīng)老百姓最關(guān)心的問題，充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念。

當(dāng)前，看病難、看病貴仍然是制約人民群眾幸福感提高、也是影響經(jīng)濟(jì)增長的一個(gè)堵點(diǎn)。盡管政府衛(wèi)生支出比例持續(xù)增加，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降至27.7%，但老百姓實(shí)際從口袋里拿出的看病錢并沒有減少。2016年—2021年，人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的年均增速為9.4%，高于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的增速8.1%，居民看病負(fù)擔(dān)無論是絕對值還是相對值仍在加重。要真正穩(wěn)預(yù)期、穩(wěn)消費(fèi)，就必須真正降低群眾看病負(fù)擔(dān)。

近年來，深化醫(yī)改的一些措施效果還不顯著，三明醫(yī)改模式在全國推廣的效果還不明顯，根本原因在于醫(yī)藥生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域的利益鏈尚未打破，嚴(yán)重稀釋了醫(yī)藥事業(yè)改革發(fā)展紅利，蠶食了人民群眾權(quán)益。所以，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治是順應(yīng)民心之舉，也是解決老百姓看病貴看病難問題的必爭之地、必勝之戰(zhàn)。

全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作每年都開展，今年則有更大的力度。主要表現(xiàn)為部門聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)、重點(diǎn)突出。

部門聯(lián)動(dòng)：以前是九部委部際聯(lián)席會(huì)議，今年增加到了十四部委（包括國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、教育部、工業(yè)和信息化部、公安部、財(cái)政部、商務(wù)部、審計(jì)署、國務(wù)院國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、國家稅務(wù)總局、國家市場監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預(yù)防控制局、國家藥品監(jiān)督管理局）。特別是中央和地方紀(jì)委也開始介入醫(yī)藥腐敗問題整治工作。

上下聯(lián)動(dòng)：據(jù)新聞報(bào)道，許多省份都進(jìn)行了系統(tǒng)部署，公開了舉報(bào)方式，動(dòng)員群眾舉報(bào)。截止7月底，落馬院長、書記多達(dá)155人，總數(shù)也較往年更多。

重點(diǎn)突出：國家衛(wèi)生健康委在新聞通稿中明確指出，這次整治的重點(diǎn)是聚焦“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位，尤其是利用醫(yī)藥領(lǐng)域權(quán)力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。這就真正抓住了“看病貴”問題的根源。

科工力量：這么多腐敗滋生恐怕也不應(yīng)完全歸咎于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的私德，您認(rèn)為，在當(dāng)下的醫(yī)療系統(tǒng)中，滋生腐敗的邏輯和空間主要在哪？

江宇：腐敗的發(fā)生有兩方面的原因，一方面是個(gè)人的道德品質(zhì)，另一方面是體制機(jī)制。在醫(yī)療領(lǐng)域，這兩方面的問題都有，特別是體制機(jī)制的問題是長期積累的。

今天醫(yī)療領(lǐng)域存在的嚴(yán)重腐敗現(xiàn)象，冰凍三尺非一日之寒，最早要追溯到上世紀(jì)80年代。當(dāng)時(shí)的大背景是，各行各業(yè)都鼓勵(lì)創(chuàng)收營利，政府一方面減少對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，另一方面改變對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的定位，把醫(yī)療衛(wèi)生從過去的公益性事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)樵试S自主營利創(chuàng)收的一般性商品，甚至衛(wèi)生部門公開下達(dá)文件鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收，不肯這樣做的同志甚至被批評為思想保守。

在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)過渡的階段，允許醫(yī)院給醫(yī)生多發(fā)獎(jiǎng)金，允許醫(yī)院提成和業(yè)務(wù)量掛鉤，是有一定合理性的。但是，無論從國際經(jīng)驗(yàn)還是我國歷史經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)律來看，只要允許和鼓勵(lì)醫(yī)院以逐利為目標(biāo)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然走上違背患者健康權(quán)益的道路。

從國際上看，除了美國等少數(shù)國家之外，資本主義發(fā)達(dá)國家也是以公立醫(yī)院為主體。政府對公立醫(yī)院硬件、人員等直接投入要占公立醫(yī)院收入的30%以上，才能保障公立醫(yī)院的公益性。我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，這一數(shù)字同樣高達(dá)30%左右。因此，我國以僅占GDP 3%左右的衛(wèi)生總費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了消滅發(fā)展中國家流行的主要傳染病，普及了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，人均預(yù)期壽命在1978年達(dá)到68歲，達(dá)到當(dāng)時(shí)中等發(fā)達(dá)國家水平。

改革開放以來，財(cái)政對公立醫(yī)院直接投入（不算醫(yī)保投入）占公立醫(yī)院總收入逐步下降到7%-9%左右，還不夠大多數(shù)公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)退休人員費(fèi)用，這就在事實(shí)上形成了公立醫(yī)院“建設(shè)靠自己、吃飯靠自己、發(fā)展靠自己”的自我盈利、自我創(chuàng)收、自我發(fā)展的局面。

在這個(gè)過程中，也就形成了很多潛規(guī)則，并逐步發(fā)展成為嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。比如，在2017年全面取消藥品加成之前，公立醫(yī)院可以有15%的藥品加成率。100塊錢采購的藥，可以115塊錢賣出去，這15%是醫(yī)院的合法收益，這在當(dāng)時(shí)的情況下有一定合理性。但是，醫(yī)院在以逐利為動(dòng)機(jī)的導(dǎo)向下，會(huì)讓這樣口子越開越大。

2010年，中部某省對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行摸底，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際的藥品加成率為89%，最高的達(dá)到160%以上。我本人2011年到東北的一個(gè)縣醫(yī)院蹲點(diǎn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事實(shí)上的藥品加成率是80%左右。在法定的加成率以外多出來的錢，如果醫(yī)院的管理相對規(guī)范，會(huì)用于醫(yī)院的發(fā)展，政府也是默許的。但如果醫(yī)院管理不規(guī)范，這些費(fèi)用就可以成為關(guān)鍵崗位、少數(shù)干部中飽私囊的空間。補(bǔ)償機(jī)制的扭曲，為腐敗打開了方便之門，并且越開越大。

也是在這個(gè)過程中，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)院就形成了利益共同體。從正常市場邏輯來說，藥企是醫(yī)院的上游，給醫(yī)院提供原材料，醫(yī)院買藥應(yīng)該追求越便宜越好。但實(shí)際上，因?yàn)榇嬖谝运幯a(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制，醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制就倒過來了：藥品越貴，醫(yī)院可以拿走的提成空間就越大。而藥廠和醫(yī)院當(dāng)然一拍即合，雙方都覺得藥越貴越好，共同追求在醫(yī)保和患者可以承受的范圍內(nèi)盡可能多花錢，而不是在能治好病的范圍內(nèi)少花錢。

所以，醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗，表面上看，表現(xiàn)為院長、科主任收了多少錢，數(shù)字觸目驚心。但是更大的危害在于，把醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制、行為模式改變了，讓醫(yī)生的行為違背了醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律。

據(jù)調(diào)查，在2012年三明醫(yī)改之前，藥品濫用現(xiàn)象十分普遍。某醫(yī)院一位2歲10個(gè)月的患兒，患發(fā)燒、扁桃體腫大的癥狀，就開了氯化鈉、頭孢米納諾、葡萄糖、喜炎平、小兒電解質(zhì)注射液、薄芝糖肽等六種注射液，總計(jì)每天輸液8種次。不需要檢查的，做大檢查；不需要做支架的，為了拿提成去做手術(shù)。這些現(xiàn)象惡化了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)導(dǎo)向，玷污了職業(yè)精神，也毒化了醫(yī)患關(guān)系。

這條利益鏈的存在，由來已久。為什么沒有更早采取行動(dòng)呢？某種程度上，就像魯迅先生說的，大家都在一個(gè)鐵屋子里，時(shí)間長了已經(jīng)互相習(xí)慣了，在扭曲的制度下，大家都找到了自己最有利的生存方式，盤根錯(cuò)節(jié)的利益格局下，一旦有人要開窗戶，大家反倒覺得不舒服了。所以，要讓公立醫(yī)院真正回歸公益性，就必須首先打破醫(yī)療行業(yè)的腐敗利益鏈，對醫(yī)療領(lǐng)域的生態(tài)進(jìn)行革命性重塑。

科工力量：觀察者網(wǎng)7年前曾刊出您論述醫(yī)療應(yīng)當(dāng)“去商品化”的文章，其中是否有當(dāng)前這些腐敗現(xiàn)象更深層的根源？能否再展開講講？

江宇：是的，根源是醫(yī)療商品化的問題。

泛商品化不僅是醫(yī)療領(lǐng)域的問題，而是當(dāng)前整個(gè)資本主義體制存在的問題。習(xí)近平總書記指出：“西方現(xiàn)代化的最大弊端，就是以資本為中心而不是以人民為中心，追求資本利益最大化而不是服務(wù)絕大多數(shù)人的利益”，在資本利益為主導(dǎo)的情況下，一切的生產(chǎn)都可能發(fā)生使用價(jià)值和價(jià)值的背離。

比如在房地產(chǎn)領(lǐng)域，大家都很熟悉一句話，“房子是用來住的，不是用來炒的”；安徽省基層醫(yī)改和三明公立醫(yī)院改革的口號是：“讓藥品回歸治病的功能，而不是盈利的工具；讓醫(yī)生回歸治病救人角色，而不是賺錢的商人；讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，而不是逐利的企業(yè)”。這幾句話的意思、甚至句式都是一模一樣的，背后也都蘊(yùn)含著同樣的道理。

這個(gè)道理就是習(xí)總書記2016年在省部級領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)習(xí)十八屆五中全會(huì)精神研討班上講的：“從政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的根本，是使我國供給能力更好滿足廣大人民日益增長、不斷升級和個(gè)性化的物質(zhì)文化和生態(tài)環(huán)境需要，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義生產(chǎn)目的?！?

這段論述的實(shí)質(zhì)就是：社會(huì)主義的經(jīng)濟(jì)工作，固然要追求“價(jià)值”（表現(xiàn)為GDP、利潤、經(jīng)濟(jì)增長等），但同時(shí)要關(guān)注“價(jià)值”的內(nèi)容、“價(jià)值”的含金量，要真正從最大多數(shù)人民群眾的真實(shí)需要出發(fā)。當(dāng)價(jià)值和使用價(jià)值發(fā)生矛盾的時(shí)候，社會(huì)主義國家要把使用價(jià)值擺在第一位。那些由金融泡沫、環(huán)境污染、侵略擴(kuò)張、消費(fèi)主義帶來的“價(jià)值”，哪怕在數(shù)字上再大，但是由于它違背了社會(huì)的真實(shí)需要，也是應(yīng)該反對和抑制的。

價(jià)值和使用價(jià)值的背離，在資本主義條件下不是偶然的，而是必然的現(xiàn)象。這方面，《資本論》有很多研究。社會(huì)主義生產(chǎn)目的是為了需要而生產(chǎn)，而資本主義生產(chǎn)目的是為了利潤而生產(chǎn)。這就說清楚了，醫(yī)療領(lǐng)域?yàn)槭裁匆獜?qiáng)調(diào)公益性優(yōu)先。

醫(yī)療服務(wù)存在著非常明顯的商品的兩重性，也就是非常明顯的使用價(jià)值和價(jià)值的背離。醫(yī)療服務(wù)的使用價(jià)值在哪里？在于改善人的健康。但是在改善健康的各種要素里面，醫(yī)療服務(wù)的作用可能不到10%，更多的是生活方式、預(yù)防保健等等。同樣，在醫(yī)療服務(wù)里面，晚期的、資本密集型、技術(shù)密集型的治療價(jià)值最高，但使用價(jià)值不高，對健康的作用是不如適宜技術(shù)、早期預(yù)防的。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有一定的商品的因素，但是從本質(zhì)上講不應(yīng)當(dāng)定位為商品，不應(yīng)當(dāng)用商品交換的原則來配置資源。

因?yàn)樯唐返亩x是：為了進(jìn)行市場交易而生產(chǎn)的物品。如果把醫(yī)療衛(wèi)生作為商品，那么醫(yī)療服務(wù)的提供者首先追求的就是其價(jià)值，即能帶來多少利潤、能掙多少錢，而不是首先追求使用價(jià)值，即能夠起到怎樣的治療效果。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的目標(biāo)是追求預(yù)防為主、讓患者少得病、晚得病、不得病、用最少的錢實(shí)現(xiàn)最大的健康產(chǎn)出。

醫(yī)院和軍隊(duì)一樣，和平是軍隊(duì)最大的勛章，健康是醫(yī)院最大的成績。而醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化，本質(zhì)上就是病人越多、病情越重、花錢越多，醫(yī)院越高興。顯而易見，醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律是和商業(yè)化、市場化水火不相容的。

現(xiàn)在新藥品、新器材層出不窮，但是很多老醫(yī)生長期認(rèn)為行之有效的、很便宜的藥品和器材逐漸消失？因?yàn)樾滤幒托缕鞑乃梢灾匦露▋r(jià)。

彌合這種使用價(jià)值和價(jià)值的背離，是設(shè)計(jì)醫(yī)療體制的出發(fā)點(diǎn)。一切成功的醫(yī)療體制，一個(gè)共同的特點(diǎn)就是去商品化，縮小醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和使用價(jià)值的背離，盡可能地激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員以使用價(jià)值（健康）為目標(biāo)，而不是以價(jià)值（利潤、收益）為目標(biāo)。