第四，管辦問(wèn)題。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為管辦分開(kāi)有利于醫(yī)?；鸢踩苻k一體則屬于既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，存在很大的不合理性。這里的核心問(wèn)題在于，醫(yī)保不僅僅是為了基金的安全，也要同時(shí)考慮醫(yī)保對(duì)參保人員的利益，發(fā)揮醫(yī)?；鸬淖畲蠡б妗?

醫(yī)保的經(jīng)辦模式事關(guān)參保人員的方便性，對(duì)于參合率會(huì)有很大的影響。但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置往往存在悖論。一般來(lái)說(shuō)，相對(duì)集中的監(jiān)管有助于落實(shí)監(jiān)管，確保基金的安全性；而相對(duì)分散的經(jīng)辦有利于參保人員獲得比較便利的報(bào)銷(xiāo)服務(wù)，免去集中報(bào)銷(xiāo)可能帶來(lái)的麻煩和開(kāi)支。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)行管辦絕對(duì)分開(kāi)的模式（社保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房沒(méi)有上下級(jí)關(guān)系），經(jīng)辦相對(duì)分散，監(jiān)管相對(duì)集中；而新農(nóng)合則采取管辦相對(duì)分開(kāi)的模式（合管辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)屬于衛(wèi)生部門(mén)，但是兩者的人財(cái)物相對(duì)分開(kāi)），鄉(xiāng)村經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則分散在農(nóng)村各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)也是比較分散的。

從實(shí)踐上看，管辦分開(kāi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實(shí)行得并不理想，參保人員拿著醫(yī)?？ㄔ谒幏坷锼⒖ㄙI(mǎi)油、買(mǎi)洗衣粉、買(mǎi)飲料、買(mǎi)昂貴的保健品等商品已經(jīng)是普遍的問(wèn)題，社保部門(mén)對(duì)此卻并沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性的有效措施。而管辦相對(duì)一體的新農(nóng)合同樣不能令人滿意，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按臨床指征施治、掛床住院、開(kāi)大處方、大檢查等普遍性問(wèn)題同樣缺乏有效措施，而且還往往因?yàn)槭艿缴霞?jí)主管部門(mén)的干預(yù)導(dǎo)致其不能放開(kāi)手腳對(duì)這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。因此，管辦究竟應(yīng)不應(yīng)該分開(kāi)，以及應(yīng)該如何分開(kāi)，并不是一件容易解決的事情，這個(gè)問(wèn)題對(duì)于合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度來(lái)說(shuō)十分重要。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，避免受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的桎梏

第五，政策連續(xù)性問(wèn)題。一個(gè)穩(wěn)定的、連續(xù)性強(qiáng)的政策，將有助于被群眾所理解和接受，從而深入人心；而一個(gè)朝令夕改的政策，將很難在人們的意識(shí)中形成一個(gè)穩(wěn)定的預(yù)期，從而不利于政策的宣傳和落實(shí)。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策在基金賬戶的種類(lèi)上存在很大的差別：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中存在一個(gè)個(gè)人賬戶基金，而新農(nóng)合政策在最初參考城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸬姆诸?lèi)設(shè)置了家庭賬戶基金，后來(lái)因?yàn)榧彝ベ~戶沉淀資金太多，造成新農(nóng)合基金壓力，影響基金效率，因此最終新農(nóng)合取消了家庭賬戶，改為了目前普遍實(shí)行的門(mén)診統(tǒng)籌基金。門(mén)診統(tǒng)籌基金不能積累，到了年末就會(huì)被清零；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個(gè)人賬戶基金則可以積累，年末不會(huì)被清零，可以結(jié)轉(zhuǎn)到以后使用。

新農(nóng)合基金賬戶的修改雖然具有合理性，但是這個(gè)轉(zhuǎn)變即使到目前為止，也還沒(méi)有能夠被很多農(nóng)民所接受和理解，一個(gè)直觀的證明就是：每到年末，便會(huì)有很多農(nóng)民到醫(yī)院突擊取藥，想要把自己的門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)完畢，而新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥又會(huì)進(jìn)行監(jiān)控，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能輕易滿足農(nóng)民要求，這就必然造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民之間產(chǎn)生一系列的矛盾和糾紛。

合并后，若繼續(xù)實(shí)行有差別的基金賬戶模式，在已經(jīng)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的背景下肯定是說(shuō)不過(guò)去的，至少很多農(nóng)民和基層醫(yī)療衛(wèi)生人員都還有很大的恢復(fù)家庭賬戶的積極性。然而，一旦家庭賬戶得到恢復(fù)，則基金沉淀必然出現(xiàn)，基金使用效率嚴(yán)重不足以及巨大的兌付風(fēng)險(xiǎn)必然存在。顯然，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以后，必須要面對(duì)到底是取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的個(gè)人賬戶，還是重新恢復(fù)新農(nóng)合的家庭賬戶或設(shè)置新的個(gè)人賬戶的問(wèn)題。但不管最終選擇哪一種基金類(lèi)型，都必然會(huì)再一次造成醫(yī)保政策連續(xù)性下降的問(wèn)題，從而對(duì)參保人員的預(yù)期和接受狀況產(chǎn)生巨大影響。

從根本上看來(lái)，體制性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)可以通過(guò)改革相關(guān)制度的辦法予以破除，這方面的難度并不大。這里面難度最大的其實(shí)是如何對(duì)待自然性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)問(wèn)題。因?yàn)檫@種二元性短期內(nèi)不僅不可能被破除，而且一旦我們的政策設(shè)計(jì)違背了這個(gè)實(shí)際，將不僅會(huì)造成這一政策目標(biāo)的落空，而且還可能會(huì)出現(xiàn)很多意想不到的后果和嚴(yán)重問(wèn)題。城鄉(xiāng)一體的醫(yī)保制度改革如何結(jié)合城鄉(xiāng)二元的客觀實(shí)際，將是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的核心問(wèn)題。

更進(jìn)一步說(shuō)，目前我國(guó)城鄉(xiāng)二元的“醫(yī)保”制度（暫時(shí)把新農(nóng)合也當(dāng)做醫(yī)保的一種類(lèi)型，實(shí)際上筆者認(rèn)為新農(nóng)合根本就不是保險(xiǎn)），實(shí)際上是比較偏向于對(duì)農(nóng)民進(jìn)行制度性保護(hù)的，這種制度性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)客觀上對(duì)農(nóng)民有利，是國(guó)家利用財(cái)政杠桿進(jìn)行利益在城鄉(xiāng)之間再分配的一種比較有效的手段和工具，因此這個(gè)時(shí)候拆除制度性的二元結(jié)構(gòu)，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)并非福音。

當(dāng)然，從長(zhǎng)期來(lái)看，拆除這個(gè)制度性的二元結(jié)構(gòu)是很必要的。但是在短期內(nèi)，至少在15-20年內(nèi)，對(duì)于占中國(guó)絕大多數(shù)的中西部地區(qū)農(nóng)村來(lái)說(shuō)，以及對(duì)于沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困地區(qū)農(nóng)村來(lái)說(shuō)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的合并恐怕有些脫離客觀實(shí)際、操之過(guò)急。

因此，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合一定要堅(jiān)持“不搞一刀切”的原則，要尊重各地的實(shí)際情況和現(xiàn)實(shí)困難，同時(shí)要采取逐步推進(jìn)的策略，在比較成熟的沿海發(fā)達(dá)地區(qū)首先試行，然后逐步地、慎重穩(wěn)妥地向中西部地區(qū)農(nóng)村和發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困區(qū)域農(nóng)村推進(jìn)。

（感謝盧守仁、盤(pán)長(zhǎng)潮、尹業(yè)盛、舒相軍、宋聯(lián)民、陳福高、鄧通等師友的幫助，文章責(zé)任作者自負(fù)。）

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