醫(yī)改在中國是一個(gè)經(jīng)常性的話題，醫(yī)改所要針對的問題也得到共識(shí)，就是看病難和看病貴。最近一段時(shí)間，一些權(quán)威人士和醫(yī)學(xué)人士提出的良策是打破醫(yī)療資源行政化壟斷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化，也就是說讓醫(yī)生不受醫(yī)院的約束，可以自由開業(yè)。北京市準(zhǔn)備從今年開始推行醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)機(jī)制，允許醫(yī)生開辦私人診所。

應(yīng)該允許醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)，而且要為醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)創(chuàng)造條件，減少關(guān)卡，但如此是否能解決看病難和看病貴的問題？中國醫(yī)療方面的問題僅僅是醫(yī)生不自由嗎？

關(guān)于醫(yī)療資源行政化壟斷，即公立醫(yī)院占絕大多數(shù)，打破壟斷的建議是參照美國的經(jīng)驗(yàn)。美國的醫(yī)院1/6為公立醫(yī)院，因此有人建議將中國的公立醫(yī)院比例壓縮到1/4。但美國的私立醫(yī)院中的大頭是基于慈善目的或者和宗教組織掛鉤的非盈利性私立醫(yī)院，占了2/3。以盈利為目的的私立醫(yī)院只占1/6。試問中國現(xiàn)有的私立醫(yī)院中有多少是這種非盈利性的？那些對自由開業(yè)喊得很起勁的醫(yī)生們有多少是出于慈善目的要辦這類醫(yī)院的？答案不是零也差不了多少，這些醫(yī)生都是出于待遇的目的，這本身是無可厚非的，但不能解決看病難和看病貴的問題。

北京市準(zhǔn)備從今年開始推行醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)機(jī)制，允許醫(yī)生開辦私人診所。

在美國的三類醫(yī)院中，盈利性私立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)都是賺錢的，不賺錢的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供，非盈利性私立醫(yī)院則居其中。美國的醫(yī)療支出中，聯(lián)邦政府占27%，州和地方政府占18%，其余55%來自民間。公立醫(yī)院接受各級政府的經(jīng)費(fèi)，也拿Medicaid（美國公共醫(yī)療補(bǔ)助）、Medicare（聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)）和醫(yī)療保險(xiǎn)的錢，承擔(dān)著免費(fèi)治療的主要部分，近十幾年來其數(shù)量下降得很快，很多公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重。非盈利性私立醫(yī)院也受經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響，至少20%的非盈利性私立醫(yī)院虧本，63%的非盈利性私立醫(yī)院的盈利率在0到5%之間。

人們通常認(rèn)為，公立醫(yī)院和非盈利性私立醫(yī)院人浮于事、浪費(fèi)嚴(yán)重，但是2007年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)盈利性的私立醫(yī)院在經(jīng)營上并不比非盈利性私立醫(yī)院有效，所以問題不在于支出而在于收費(fèi)，盈利性的私立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)上追求利潤，不做那些利潤很低的項(xiàng)目。例如很賺錢的心臟手術(shù)，盈利性私立醫(yī)院在提供這項(xiàng)服務(wù)上比公立醫(yī)院多13%，比非盈利性私立醫(yī)院多7.3%。而不賺錢甚至賠錢的心理急診，盈利性私立醫(yī)院在提供這項(xiàng)服務(wù)上比公立醫(yī)院少15%，比非盈利性私立醫(yī)院少8.4%。對其他30多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分析，也表明盈利性私立醫(yī)院更傾向于只提供賺錢的醫(yī)療服務(wù)。

此外，公立醫(yī)院和非盈利性私立醫(yī)院多位于邊遠(yuǎn)地區(qū)和小城鎮(zhèn)，雖然覆蓋面很廣，但病人來源不足，加上本身也沒什么特長，因此很難產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益。尤其是那些位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的不到100張病床的小醫(yī)院，奧克拉荷馬州所有的這類小的醫(yī)院都賠錢，有些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)了，其他州的情況也差不多。這種小醫(yī)院對于全民性醫(yī)療服務(wù)很重要，如果沒有這些小醫(yī)院，住在離大城市遠(yuǎn)的地區(qū)的人們很可能要開兩三個(gè)小時(shí)的車才能到醫(yī)院，一旦有急診的情況會(huì)耽誤搶救和治療，平時(shí)看病也很不方便。

對于美國一個(gè)幅員遼闊的大國來說，有一個(gè)能覆蓋邊遠(yuǎn)地區(qū)和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療系統(tǒng)是非常重要的，如果沒有這樣一個(gè)有效的系統(tǒng)，不僅會(huì)出現(xiàn)非大中城市居民看病難的問題，而且會(huì)對大中城市的醫(yī)院造成巨大的壓力，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。

回過頭來看中國，中國看病難的問題就是沒有一個(gè)有效地覆蓋全國的醫(yī)療系統(tǒng)，基層醫(yī)院能力有限、設(shè)備陳舊兼不足、人員也不足，導(dǎo)致大中城市的醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重。私立醫(yī)院和私人開業(yè)也都在大中城市，并不能解決基層的問題。

新中國建國之后，全民醫(yī)療服務(wù)的問題始終沒有解決，從將中醫(yī)納入醫(yī)療體系、走中西醫(yī)結(jié)合道路到赤腳醫(yī)生，都是為了解決這個(gè)問題的權(quán)益之計(jì)，今天各級醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)就是沒有解決這個(gè)問題的惡果。

美國很多醫(yī)生有自己的診所，包括很多在醫(yī)院就職的醫(yī)生，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量計(jì)算，長期以來私人診所占全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2/3，承擔(dān)了大部分初級保健工作，在農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)則主要靠這些私人診所，請問，大喊松綁的那些有發(fā)言權(quán)的醫(yī)生們有誰準(zhǔn)備去農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)開診所？

這么大比例的私人診所的基礎(chǔ)在于美國有足夠的醫(yī)生資源，不僅自己培養(yǎng)，而且吸引了各國的醫(yī)學(xué)人才。就拿我們班同學(xué)來說，雖然學(xué)的專業(yè)不是臨床而是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，竟然還有1/3在美國當(dāng)醫(yī)生，各國的醫(yī)學(xué)院包括中國的醫(yī)學(xué)院源源不斷地為美國輸送人才，美國才有能力在醫(yī)院之外維持龐大的私人診所，可是中國呢？

絕大部分私人診所賺的是辛苦錢，靠延長工作時(shí)間來掙錢，而想開業(yè)的中國醫(yī)生們是給富人服務(wù)，靠自己的名氣來掙錢。在現(xiàn)有超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)下，一旦大批醫(yī)生有了自己的診所，或者出現(xiàn)較大比例的私營醫(yī)院，其結(jié)果必然是公立醫(yī)院負(fù)荷更重，而且普遍虧損，因?yàn)橘嶅X的項(xiàng)目全被私營醫(yī)院和私人診所拉去了，在國家醫(yī)療投入如此之低的情況下，有可能出現(xiàn)醫(yī)療崩盤，導(dǎo)致無法為普通民眾提供最基本的醫(yī)療保障，使得看病更貴、看不起病。

2005年以來，美國私人診所大量關(guān)閉，現(xiàn)在只占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50%。原因有兩個(gè)，一是年輕醫(yī)生們不愿意加班加點(diǎn)掙辛苦錢，寧愿去醫(yī)院就職。二是由于保險(xiǎn)費(fèi)用上漲、醫(yī)保支付下降等原因?qū)е率杖胂陆担沟煤芏嗨饺嗽\所關(guān)閉。中國如果去走美國的老路，是不可能靠私人診所解決看病難的。

人口老化加上慢性病增多，是美國各級政府財(cái)政危機(jī)的原因之一，中國根本不可能像美國聯(lián)邦和地方政府那樣承擔(dān)45%的醫(yī)療支出，因此就不能搞醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化，醫(yī)改還得從最基本的覆蓋和質(zhì)量上入手。

各級政府有義務(wù)加大醫(yī)療投入，起碼能夠多建醫(yī)院，增加醫(yī)院的編制，提高醫(yī)護(hù)人員的待遇，提高醫(yī)療水平，特別是縣一級的醫(yī)院。增加縣一級醫(yī)院的規(guī)模和水平，是解決看病難的真正出路。

另一方面，中國的特色是大病小病都去醫(yī)院，尤其是根本用不著治療的發(fā)燒感冒，醫(yī)療資源無謂地花費(fèi)在治療這些根本不用治療的毛病上，這才是醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要原因。改進(jìn)這一點(diǎn)，首先靠科普教育，對這些自愈性疾病，要教育民眾，至少把這部分病源分流到社區(qū)。其次是病床周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院的病床很大比例成了療養(yǎng)院了，讓根本沒有必要待在醫(yī)院的人占用了，要改變民眾頭腦中療養(yǎng)保健等不正確的態(tài)度，讓病床良好地周轉(zhuǎn)起來，減少過度治療。讓醫(yī)院起到真正的作用，醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)療質(zhì)量才能提高。

中國的醫(yī)改之難在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)不足和民眾的觀念不足，這才是醫(yī)改的重點(diǎn)。