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京虎子:醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)不能向美國看齊
分享到:關(guān)鍵字: 醫(yī)療改革醫(yī)院看病難看病貴醫(yī)療資源行政化醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)自由執(zhí)業(yè)私人診所醫(yī)療壟斷醫(yī)改在中國是一個經(jīng)常性的話題,醫(yī)改所要針對的問題也得到共識,就是看病難和看病貴。最近一段時間,一些權(quán)威人士和醫(yī)學(xué)人士提出的良策是打破醫(yī)療資源行政化壟斷,實現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化,也就是說讓醫(yī)生不受醫(yī)院的約束,可以自由開業(yè)。北京市準備從今年開始推行醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)機制,允許醫(yī)生開辦私人診所。
應(yīng)該允許醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè),而且要為醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)創(chuàng)造條件,減少關(guān)卡,但如此是否能解決看病難和看病貴的問題?中國醫(yī)療方面的問題僅僅是醫(yī)生不自由嗎?
關(guān)于醫(yī)療資源行政化壟斷,即公立醫(yī)院占絕大多數(shù),打破壟斷的建議是參照美國的經(jīng)驗。美國的醫(yī)院1/6為公立醫(yī)院,因此有人建議將中國的公立醫(yī)院比例壓縮到1/4。但美國的私立醫(yī)院中的大頭是基于慈善目的或者和宗教組織掛鉤的非盈利性私立醫(yī)院,占了2/3。以盈利為目的的私立醫(yī)院只占1/6。試問中國現(xiàn)有的私立醫(yī)院中有多少是這種非盈利性的?那些對自由開業(yè)喊得很起勁的醫(yī)生們有多少是出于慈善目的要辦這類醫(yī)院的?答案不是零也差不了多少,這些醫(yī)生都是出于待遇的目的,這本身是無可厚非的,但不能解決看病難和看病貴的問題。
北京市準備從今年開始推行醫(yī)生自主創(chuàng)業(yè)機制,允許醫(yī)生開辦私人診所。
在美國的三類醫(yī)院中,盈利性私立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)都是賺錢的,不賺錢的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)院提供,非盈利性私立醫(yī)院則居其中。美國的醫(yī)療支出中,聯(lián)邦政府占27%,州和地方政府占18%,其余55%來自民間。公立醫(yī)院接受各級政府的經(jīng)費,也拿Medicaid(美國公共醫(yī)療補助)、Medicare(聯(lián)邦醫(yī)療保險)和醫(yī)療保險的錢,承擔(dān)著免費治療的主要部分,近十幾年來其數(shù)量下降得很快,很多公立醫(yī)院虧損嚴重。非盈利性私立醫(yī)院也受經(jīng)濟危機的影響,至少20%的非盈利性私立醫(yī)院虧本,63%的非盈利性私立醫(yī)院的盈利率在0到5%之間。
人們通常認為,公立醫(yī)院和非盈利性私立醫(yī)院人浮于事、浪費嚴重,但是2007年的一項研究發(fā)現(xiàn)盈利性的私立醫(yī)院在經(jīng)營上并不比非盈利性私立醫(yī)院有效,所以問題不在于支出而在于收費,盈利性的私立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)上追求利潤,不做那些利潤很低的項目。例如很賺錢的心臟手術(shù),盈利性私立醫(yī)院在提供這項服務(wù)上比公立醫(yī)院多13%,比非盈利性私立醫(yī)院多7.3%。而不賺錢甚至賠錢的心理急診,盈利性私立醫(yī)院在提供這項服務(wù)上比公立醫(yī)院少15%,比非盈利性私立醫(yī)院少8.4%。對其他30多項醫(yī)療服務(wù)項目的分析,也表明盈利性私立醫(yī)院更傾向于只提供賺錢的醫(yī)療服務(wù)。
此外,公立醫(yī)院和非盈利性私立醫(yī)院多位于邊遠地區(qū)和小城鎮(zhèn),雖然覆蓋面很廣,但病人來源不足,加上本身也沒什么特長,因此很難產(chǎn)生經(jīng)濟效益。尤其是那些位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的不到100張病床的小醫(yī)院,奧克拉荷馬州所有的這類小的醫(yī)院都賠錢,有些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn)了,其他州的情況也差不多。這種小醫(yī)院對于全民性醫(yī)療服務(wù)很重要,如果沒有這些小醫(yī)院,住在離大城市遠的地區(qū)的人們很可能要開兩三個小時的車才能到醫(yī)院,一旦有急診的情況會耽誤搶救和治療,平時看病也很不方便。
對于美國一個幅員遼闊的大國來說,有一個能覆蓋邊遠地區(qū)和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療系統(tǒng)是非常重要的,如果沒有這樣一個有效的系統(tǒng),不僅會出現(xiàn)非大中城市居民看病難的問題,而且會對大中城市的醫(yī)院造成巨大的壓力,導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。
回過頭來看中國,中國看病難的問題就是沒有一個有效地覆蓋全國的醫(yī)療系統(tǒng),基層醫(yī)院能力有限、設(shè)備陳舊兼不足、人員也不足,導(dǎo)致大中城市的醫(yī)院負擔(dān)過重。私立醫(yī)院和私人開業(yè)也都在大中城市,并不能解決基層的問題。
新中國建國之后,全民醫(yī)療服務(wù)的問題始終沒有解決,從將中醫(yī)納入醫(yī)療體系、走中西醫(yī)結(jié)合道路到赤腳醫(yī)生,都是為了解決這個問題的權(quán)益之計,今天各級醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)就是沒有解決這個問題的惡果。
美國很多醫(yī)生有自己的診所,包括很多在醫(yī)院就職的醫(yī)生,按醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量計算,長期以來私人診所占全美醫(yī)療機構(gòu)的2/3,承擔(dān)了大部分初級保健工作,在農(nóng)村和邊遠地區(qū)則主要靠這些私人診所,請問,大喊松綁的那些有發(fā)言權(quán)的醫(yī)生們有誰準備去農(nóng)村或邊遠地區(qū)開診所?
這么大比例的私人診所的基礎(chǔ)在于美國有足夠的醫(yī)生資源,不僅自己培養(yǎng),而且吸引了各國的醫(yī)學(xué)人才。就拿我們班同學(xué)來說,雖然學(xué)的專業(yè)不是臨床而是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),竟然還有1/3在美國當(dāng)醫(yī)生,各國的醫(yī)學(xué)院包括中國的醫(yī)學(xué)院源源不斷地為美國輸送人才,美國才有能力在醫(yī)院之外維持龐大的私人診所,可是中國呢?
絕大部分私人診所賺的是辛苦錢,靠延長工作時間來掙錢,而想開業(yè)的中國醫(yī)生們是給富人服務(wù),靠自己的名氣來掙錢。在現(xiàn)有超負荷運轉(zhuǎn)下,一旦大批醫(yī)生有了自己的診所,或者出現(xiàn)較大比例的私營醫(yī)院,其結(jié)果必然是公立醫(yī)院負荷更重,而且普遍虧損,因為賺錢的項目全被私營醫(yī)院和私人診所拉去了,在國家醫(yī)療投入如此之低的情況下,有可能出現(xiàn)醫(yī)療崩盤,導(dǎo)致無法為普通民眾提供最基本的醫(yī)療保障,使得看病更貴、看不起病。
2005年以來,美國私人診所大量關(guān)閉,現(xiàn)在只占醫(yī)療機構(gòu)的50%。原因有兩個,一是年輕醫(yī)生們不愿意加班加點掙辛苦錢,寧愿去醫(yī)院就職。二是由于保險費用上漲、醫(yī)保支付下降等原因?qū)е率杖胂陆担沟煤芏嗨饺嗽\所關(guān)閉。中國如果去走美國的老路,是不可能靠私人診所解決看病難的。
人口老化加上慢性病增多,是美國各級政府財政危機的原因之一,中國根本不可能像美國聯(lián)邦和地方政府那樣承擔(dān)45%的醫(yī)療支出,因此就不能搞醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化,醫(yī)改還得從最基本的覆蓋和質(zhì)量上入手。
各級政府有義務(wù)加大醫(yī)療投入,起碼能夠多建醫(yī)院,增加醫(yī)院的編制,提高醫(yī)護人員的待遇,提高醫(yī)療水平,特別是縣一級的醫(yī)院。增加縣一級醫(yī)院的規(guī)模和水平,是解決看病難的真正出路。
另一方面,中國的特色是大病小病都去醫(yī)院,尤其是根本用不著治療的發(fā)燒感冒,醫(yī)療資源無謂地花費在治療這些根本不用治療的毛病上,這才是醫(yī)療資源浪費的主要原因。改進這一點,首先靠科普教育,對這些自愈性疾病,要教育民眾,至少把這部分病源分流到社區(qū)。其次是病床周轉(zhuǎn)率,醫(yī)院的病床很大比例成了療養(yǎng)院了,讓根本沒有必要待在醫(yī)院的人占用了,要改變民眾頭腦中療養(yǎng)保健等不正確的態(tài)度,讓病床良好地周轉(zhuǎn)起來,減少過度治療。讓醫(yī)院起到真正的作用,醫(yī)護人員的負擔(dān)減輕了,醫(yī)療質(zhì)量才能提高。
中國的醫(yī)改之難在于醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)不足和民眾的觀念不足,這才是醫(yī)改的重點。
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