藥店賣雞蛋

既然醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)穩(wěn)健，國(guó)家醫(yī)保改革為什么要拿“個(gè)人賬戶”動(dòng)手呢？畢竟這一改革引起了不少人的反對(duì)：“我參加醫(yī)保，放在‘個(gè)人賬戶’里的錢幾分幾厘看的清清楚楚，我的錢是我的，我心里踏實(shí)。一旦有不時(shí)之需，醫(yī)保資金的‘統(tǒng)籌賬戶’扶危濟(jì)困，別人的錢也是我的……單位繳納的錢不再匯入我的‘個(gè)人賬戶’，總覺得我的錢讓國(guó)家搶走了”。

事實(shí)上，醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”改革針對(duì)的就是這種講究“我的錢是我的”、想盡辦法跟一些不良從業(yè)人員套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的參保人。大家如果經(jīng)常前往醫(yī)院周邊，就會(huì)看到各類名片大小的“醫(yī)保卡提現(xiàn)金”小廣告。如果大家經(jīng)常前往藥店，可能會(huì)看到電飯鍋和雞蛋等商品周期性的出現(xiàn)在藥店柜臺(tái)的顯眼位置。如果你跟這樣的藥店熟識(shí)，他們肯定會(huì)啟發(fā)你，使用“我們有活動(dòng)，可以用醫(yī)?？ǖ腻X買雞蛋”之類話術(shù)。這些行為都是違法犯罪，所以電飯鍋和雞蛋根據(jù)有關(guān)部門整頓力度的時(shí)松時(shí)緊，在藥店里時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。

藥店門口“瘋狂的雞蛋”，圖片來(lái)源見水印

目前，醫(yī)保監(jiān)管體系還不能做到面面俱到。像筆者熟悉的醫(yī)院，一年?duì)I收幾十億，目標(biāo)大，省醫(yī)保局的處長(zhǎng)能在醫(yī)院里臥底一星期，冒充病人和病人家屬搞偵查，產(chǎn)生了不少趣聞。同時(shí)，醫(yī)院每年都有幾千萬(wàn)的醫(yī)藥費(fèi)用因?yàn)獒t(yī)保限額或醫(yī)保部門懷疑用途是否合理，被醫(yī)保部門拒付或延付。點(diǎn)多面廣的藥店和中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說(shuō)實(shí)話管理難度比較大。一方面是大醫(yī)院使用“救命錢”受到種種約束，另一方面是中小機(jī)構(gòu)套騙醫(yī)保缺少技術(shù)監(jiān)管，于是只能用限制“個(gè)人賬戶”來(lái)源的方式讓參保人珍惜使用。這是不得已為之，就像醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)臥底的那一星期，被他猜疑和質(zhì)問(wèn)的醫(yī)務(wù)人員都能理解他保護(hù)人民財(cái)產(chǎn)的苦心。

“個(gè)人賬戶”改革并非不近人情。本次改革的一大亮點(diǎn)，就是允許家屬成員使用彼此“個(gè)人賬戶”的現(xiàn)金用來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)用。此前，這類行為一旦遭查處，將面臨涉案金額2~5倍的罰款。中國(guó)人講究家庭意識(shí)，家庭成員無(wú)法相互扶助是倫理問(wèn)題，本輪改革順應(yīng)了這一民意。

門診就醫(yī)納入醫(yī)保

直接大幅縮減“個(gè)人賬戶”的現(xiàn)金來(lái)源，就是為了堵上這類套騙醫(yī)保資金、導(dǎo)致醫(yī)保資金池萎縮的漏洞。根據(jù)2019年的數(shù)據(jù)估算，此舉將每年增加醫(yī)保統(tǒng)籌資金2000億元。這2000億元，將通過(guò)本次醫(yī)保改革，直接用于惠民領(lǐng)域：開放門診就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷。

目前，除了準(zhǔn)入要求嚴(yán)格的門診規(guī)定慢性病種病人，我國(guó)多數(shù)職工醫(yī)保參保病人在門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用都無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷，跟醫(yī)保的唯一瓜葛就是可以使用“個(gè)人賬戶”里的錢支付。改革后，大家的“個(gè)人賬戶”來(lái)源少了不要緊，很多朋友看重“個(gè)人賬戶”就是為了支付自費(fèi)承擔(dān)的門診醫(yī)藥費(fèi)用。將來(lái)門診費(fèi)可以直接享受報(bào)銷了，就彌補(bǔ)了“個(gè)人賬戶”進(jìn)項(xiàng)減少帶來(lái)的不便。

本次改革提出增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。通過(guò)建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

這一改革措施有兩大意義：

1.很多居民日常不注重慢性病管理，小病拖成大病，跟門診費(fèi)用不能報(bào)銷高度相關(guān)?，F(xiàn)在，很多地區(qū)的醫(yī)保決策層已經(jīng)注意到了這一點(diǎn)，為高血壓、糖尿病的病人每月提供一兩百元的免費(fèi)藥物。隨著本輪改革的深入，更多門診疾病納入醫(yī)保，更有利于居民形成良好就醫(yī)意識(shí)。

2.目前，一些中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了擴(kuò)大營(yíng)收，都存在放寬病人住院標(biāo)準(zhǔn)的情況，慫恿門診治療的病人通過(guò)住院獲得報(bào)銷。一旦門診診療納入醫(yī)保，可以有效制約這類道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，避免醫(yī)保資金浪費(fèi)。當(dāng)然，筆者對(duì)此謹(jǐn)慎樂(lè)觀，畢竟門診就醫(yī)也存在套騙醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)。

改革阻力

本次改革過(guò)程中，一些社交自媒體存在著反對(duì)雜音。有的人前幾天剛剛轉(zhuǎn)發(fā)了“七十萬(wàn)一針的救命藥何時(shí)納入醫(yī)保”，轉(zhuǎn)過(guò)臉又埋怨改革動(dòng)了他的小錢包。這種既要求醫(yī)保擴(kuò)大投入，又不想為之承擔(dān)義務(wù)的朋友，建議他們深入研究“用愛發(fā)電”相關(guān)技術(shù)。

有的高收入職工，醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”里有幾萬(wàn)元、十幾萬(wàn)元。本來(lái)這筆錢都是用于支付自己的醫(yī)藥費(fèi)，百年后可以讓親人繼承。現(xiàn)在這筆錢的來(lái)源減少了，換誰(shuí)都覺得不太舒服，除非黨性特別強(qiáng)、人性特別善。但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是“基本”，講究社會(huì)成員之間的同舟共濟(jì)。醫(yī)保的保障能力要像一張山東煎餅，不但攤的要大，而且厚度越平均越好。很遺憾，醫(yī)保不能為這些社會(huì)成員提供他們心目中“最好的”醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)保障制度的首要任務(wù)是“努力損有余而補(bǔ)不足”。

公立醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障基本醫(yī)療需求，更高層次的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，可以交由市場(chǎng)解決。筆者七八年前曾經(jīng)跟馬前卒施工隊(duì)的馬督公探討過(guò)，我國(guó)可以建議借鑒美國(guó)的401K保險(xiǎn)金制度，成立補(bǔ)充基本醫(yī)保、用于支付非基本醫(yī)療需求的企業(yè)年金賬戶。條件好的企業(yè)和職工可以每月往年金賬戶里存錢，這筆錢可以獲得部分個(gè)稅減免。年金賬戶可以投資指定的理財(cái)項(xiàng)目（防止套現(xiàn)和保證資金安全），購(gòu)買指定的商業(yè)保險(xiǎn)，用來(lái)支付職工及家庭成員較高水準(zhǔn)的、個(gè)性化的就醫(yī)需求。

前文提到的各種醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)業(yè)務(wù)的既得利益群體肯定也不會(huì)開心，這更沒辦法了?；蛟S你們謀生艱難，但是“一家哭好過(guò)一路哭”，醫(yī)?；瓞F(xiàn)階段運(yùn)營(yíng)穩(wěn)健，但是要為今后老齡化社會(huì)考慮。

為了提高全社會(huì)的共濟(jì)能力，我國(guó)即將縮小基本醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的比重。現(xiàn)在由各地市統(tǒng)籌的醫(yī)?；穑S著國(guó)家醫(yī)保局的成立，也將像養(yǎng)老保險(xiǎn)基金那樣，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌。這意味著全國(guó)范圍基本醫(yī)保保障水平的逐漸劃一，意味著分配制度進(jìn)一步走向“共建、共治、共享”。

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