有毒的膨脹

大醫(yī)院追求“多拉快跑”，經(jīng)濟(jì)考量是重要因素。在人格化資本的驅(qū)動(dòng)下，大醫(yī)院擴(kuò)張成為多年來年普遍現(xiàn)象。2015年到2018年，武漢協(xié)和醫(yī)院的門診量從471.3萬人次增至達(dá)602.8萬人次，出院量從18.6萬人次增至25.5萬人次。

天外有天，2015年到2018年，同屬華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的武漢同濟(jì)醫(yī)院門急診量從483萬人次增至644萬人次，出院量從19.6萬人次增至27.7萬人次。

協(xié)和西院、協(xié)和腫瘤中心、同濟(jì)光谷東院、同濟(jì)中法新城分院、人民醫(yī)院光谷東院、武大人民醫(yī)院東院、湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū)……近年來，武漢主城區(qū)群眾認(rèn)可的新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本上都是幾家傳統(tǒng)知名醫(yī)院“跑馬圈地”式擴(kuò)張。各區(qū)縣醫(yī)院也不甘人后，不是三級(jí)醫(yī)院但要按照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)搞硬件建設(shè)。

這個(gè)現(xiàn)象在全國(guó)范圍的醫(yī)療行業(yè)普遍存在，一切看上去風(fēng)光無限，新建醫(yī)院都是知名醫(yī)院“龍生龍，鳳生鳳”，中等醫(yī)院的硬件也提高了。但是這些擴(kuò)張行為的著眼點(diǎn)恐怕不完全是緩解“看病難”，而是提高醫(yī)院的盈利能力，推高了全社會(huì)的醫(yī)療成本。

大醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本高，存在“小病大治”傾向。病人出于人之常情“求穩(wěn)”，帶來的是政府財(cái)政和社會(huì)保障的一系列支出。而跟風(fēng)擴(kuò)張的中小醫(yī)院，往往容易陷入“盲目擴(kuò)建——經(jīng)營(yíng)成本提高——人員待遇下降——技術(shù)骨干流失——醫(yī)院口碑受損——虧損加劇”的惡性循環(huán)，加劇基層醫(yī)療的衰敗。甚至在一些地方，本應(yīng)大醫(yī)院扶助小醫(yī)院提升技術(shù)水平的“醫(yī)聯(lián)體”，成為了大醫(yī)院借助“人員進(jìn)修”抽干小醫(yī)院技術(shù)骨干的最后壓榨。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本應(yīng)該是“金字塔”狀結(jié)構(gòu)，滿足基本醫(yī)療需求醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比大，攻尖克難的醫(yī)院位于塔尖。然而，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)人數(shù)遠(yuǎn)超過二級(jí)醫(yī)院。技術(shù)壟斷與病人的集中互相強(qiáng)化，“馬太效應(yīng)”吸干了中小醫(yī)院的市場(chǎng)和人才。本來應(yīng)該就近治療的病人，無法信任遭遇技術(shù)力量滑坡的基層醫(yī)院，不得不付出更多的成本前往大醫(yī)院，加劇了“看病難”。醫(yī)院越建越好，群眾的意見卻越來越大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻在利益驅(qū)動(dòng)下繼續(xù)“多拉快跑”。交通運(yùn)輸行業(yè)為了行車安全明令杜絕的“超載”與“疲勞駕駛”在醫(yī)療行業(yè)屢見不鮮，甚至被包裝成一種優(yōu)勢(shì)。

盡管群眾對(duì)大醫(yī)院就診體驗(yàn)有意見，但是整個(gè)社會(huì)的就醫(yī)觀念已經(jīng)固化，大家都不想去小醫(yī)院“冒險(xiǎn)”。就像很多臨床意義不大的“神藥”和“老年人沖血管”之類的神奇療法，被求利心重的醫(yī)務(wù)人員變成了群眾的常識(shí)，現(xiàn)在醫(yī)?？刭M(fèi)管理嚴(yán)格了，醫(yī)生不想開“神藥”，群眾反而不答應(yīng)。

甚至醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)都受到大醫(yī)院技術(shù)壟斷的影響。報(bào)考學(xué)習(xí)某個(gè)專業(yè)只能在大醫(yī)院就業(yè)，很多人才考慮到大醫(yī)院的門檻和大城市的生活成本，紛紛知難而退。最終，新冠肺炎疫情帶來的“擠兌式就醫(yī)”撕破了看似美好的“看病都去大醫(yī)院”體系。

疫情初期，武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門診排起長(zhǎng)隊(duì)。圖片來源：健康時(shí)報(bào)

病根

當(dāng)前，醫(yī)療資源調(diào)節(jié)嚴(yán)重錯(cuò)配，醫(yī)療資源過度集中在大醫(yī)院，根源就是1985年啟動(dòng)的醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化改革。雖然改革一直被稱為“市場(chǎng)化改革”，其實(shí)是使用了部分市場(chǎng)化手段的“偽市場(chǎng)化”：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)由價(jià)格決定資源配置，改革不讓價(jià)格真實(shí)反應(yīng)醫(yī)療的價(jià)值，讓醫(yī)務(wù)人員靠出賣“藥品”、“檢查”彌補(bǔ)刻意壓價(jià)的“醫(yī)療專業(yè)技能”價(jià)格，留下了醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息優(yōu)勢(shì)，通過“大處方”、“大檢查”損害病人利益的漏洞。

改革以來的公立醫(yī)院也成了“偽公立”，財(cái)政補(bǔ)貼甚至低于一些西方國(guó)家的民營(yíng)醫(yī)院。醫(yī)院自負(fù)盈虧，醫(yī)務(wù)人員對(duì)外勞動(dòng)被標(biāo)低價(jià)，對(duì)內(nèi)不是資本家卻要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，級(jí)職越低風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益，放縱醫(yī)務(wù)人員過勞，甚至為了經(jīng)濟(jì)利益放松一些規(guī)范，比如說關(guān)于醫(yī)院建筑容量的要求和勞動(dòng)者權(quán)益，帶來了臨床安全的風(fēng)險(xiǎn)。

這個(gè)體系能沿用至今，主要原因是它可以節(jié)約投入。既節(jié)約了財(cái)政投入，又利用對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正面刺激和負(fù)面刺激，讓他們少索取、多工作，相對(duì)其他國(guó)家減輕了全社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

然而，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑。需要真金白銀投入的事業(yè)，有錢未必能干好，沒有錢肯定不能干好。在我國(guó)發(fā)展的主要問題從解決“有沒有”步入到解決“好不好”的過程中，大家必然發(fā)現(xiàn)低成本的醫(yī)療模式不能滿足大家的愿望。群眾普遍反應(yīng)的“看病難”、“看病貴”尚未完全解決，生活好起來的人們又開始重視就診體驗(yàn)了，這些問題都不是單純靠主觀能動(dòng)性能解決的。本次疫情反映出的醫(yī)療體系低冗余、低容錯(cuò)，也是投入不足的表現(xiàn)。

甚至于醫(yī)鬧和“莆田系”肆虐也是體系帶來的問題：低投入難以保證醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院和醫(yī)生的牟利行為導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療服務(wù)的”的原則必須讓“低投入廣覆蓋”的醫(yī)療制度運(yùn)轉(zhuǎn)下去。于是大家可以看到這樣的悖論：

一方面是醫(yī)療官司逢告必贏，醫(yī)生埋怨“舉證倒置”，一些小小不然的診療疏漏也會(huì)成為定責(zé)10%~40%的理由，記入終生檔案；另一方面是苦主的醫(yī)療官司極難打，有錢的醫(yī)院請(qǐng)一位好律師可以把一審到終審的時(shí)間拖上七八年。

這一悖論鼓勵(lì)了醫(yī)患雙方“私了”，用錢請(qǐng)不滿意的人封口。當(dāng)前社會(huì)又很窮，需要醫(yī)院代位執(zhí)行社會(huì)救濟(jì)任務(wù)，尤其是醫(yī)療環(huán)境中“人財(cái)兩空”的家庭。雖然這個(gè)救濟(jì)模式最后便宜了最能“鬧”的人，而不是最困難的人。這一模式顯然更適合用錢說話的莆田系。然而，在當(dāng)前疫情面前，大家看的清楚，莆田系真的不能擔(dān)當(dāng)重任，人民衛(wèi)生事業(yè)的中流砥柱是公立醫(yī)院。

更何況，這一“自征自用”體系的道德風(fēng)險(xiǎn)漏洞非常多，已經(jīng)形成了侵吞人民財(cái)富的利益集團(tuán)。好在，情況正在變化，我們正處在變革的最佳時(shí)機(jī)。比如大幅降低藥價(jià)“4+7”藥品招標(biāo)采購(gòu)已經(jīng)獲得成功，而這取決于兩個(gè)因素：1. 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益完善，全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)形成，中標(biāo)企業(yè)有能力提供取代藥品代理制度的營(yíng)銷渠道。2. 全面從嚴(yán)治黨、全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)釋放出民生紅利，不用給過去的一些把持“渠道”的老爺上貢了。

展望

我們今天取得的醫(yī)改成果，來自2003年非典帶來的醫(yī)療體制反思。筆者衷心希望，2020年的這場(chǎng)本應(yīng)比非典更好對(duì)付的疫情，能夠促進(jìn)我們醫(yī)療體系更加健康。

筆者夢(mèng)想國(guó)家能夠建立免費(fèi)或象征性收費(fèi)的全民基本醫(yī)療服務(wù)體系。受到制度約束的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論公私屬性，能在這個(gè)體系中遵紀(jì)守法的熱心服務(wù)群眾并獲取合理回報(bào)。

現(xiàn)在，我國(guó)在慢性病、傳染病免費(fèi)用藥、免費(fèi)治療方面有一些經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)可以推廣，服務(wù)更多的人民。2003年非典暴發(fā)，此后5年間，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生投入增速仍然低于GDP增速，2008年新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)，十幾年來全國(guó)人民受益匪淺。因此，筆者知道這一夢(mèng)想的落地時(shí)間不會(huì)短于三年五年，它的完善可能需要十余年、二十幾年的過程。但是，我國(guó)已經(jīng)發(fā)展到了可以有這樣夢(mèng)想的時(shí)候。

筆者期望醫(yī)療體系能夠獲得更多的經(jīng)濟(jì)支持，但這困難重重。2018年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)57998.3億元。其中：政府衛(wèi)生支出16390.7億元（占28.3%）；社會(huì)衛(wèi)生支出（主要是社保和商保支出）24944.7億元（占43.0%）；個(gè)人衛(wèi)生支出16662.9億元（占28.7%）。2018年我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用4148.1元，是2008年的四倍于余，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6.4%，該數(shù)字在2008年僅為4.52%。

顯然，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，衛(wèi)生總費(fèi)用和各界投入增速多年快于GDP增速，未來繼續(xù)高速增長(zhǎng)的空間較小。因此，筆者希望深化醫(yī)改能進(jìn)一步壓縮不合理醫(yī)療支出及醫(yī)藥流通成本；公立醫(yī)療體系能夠立足基本醫(yī)療，杜絕超越社會(huì)發(fā)展的高級(jí)化服務(wù)，把滿足收入水平位于全社會(huì)前10%的居民、占診療總量不足10%的高級(jí)化醫(yī)療需求，交給基本醫(yī)療服務(wù)體系以外實(shí)現(xiàn)。

35年以前，中國(guó)的老百姓不能理解“不用介紹信就能去大醫(yī)院看病”，就像現(xiàn)在的中國(guó)老百姓不能理解“我甘愿在大醫(yī)院排隊(duì)，憑什么讓我先去社區(qū)門診”。筆者希望再過三十年，大家能夠認(rèn)為“社區(qū)診所看常見病很適合，醫(yī)院不論大小都值得信任”，不能理解“過去的人為什么抱怨看病難和看病貴”。

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