【每年兩會，事關(guān)生死的醫(yī)改話題都會引發(fā)大討論，今年也不例外，語氣似乎比往年還要激烈。就在李克強總理在兩會政府工作報告中提出，2016年醫(yī)改任務(wù)是協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的當口，一篇題為《李玲：中國醫(yī)改是一群腦子不好的人在開特奧會》開始火了起來，除了夸張的標題之外，更因為記者那一句蓋棺定論：李玲老師你應(yīng)該算左派知識分子。話到這里，有關(guān)醫(yī)改到底要改什么、怎么改的初衷似乎又被遺忘了，變成了左右派的話語權(quán)之爭。

果不其然，本文發(fā)表后不久就看到李玲教授微博聲明，對“兩年后有心人舊事重提，并通過將采訪內(nèi)容斷章取義，形成了聳人聽聞的標題，以博取眼球”深表遺憾，并表示自己從事中國醫(yī)改研究十余年，始終把“堅持公益性”作為參與政策討論的基本原則，認為新醫(yī)改符合人民群眾的根本利益，也遵循了醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)規(guī)律。“衷心希望政府、學者和社會各界能夠多做客觀理性的思考討論，多貢獻‘正能量’。”

今天我們要推出的這篇文章，來自一位一線醫(yī)務(wù)工作者。他試圖從左右兩派話語入手分析，有關(guān)醫(yī)改爭論的癥結(jié)到底在哪里，為什么會產(chǎn)生這樣的認知偏差，以及中國醫(yī)改的出路在哪里。良心長文，值得一讀。】

對不起我來晚了，還能趕上醫(yī)改特奧會大討論么（見《李玲：中國醫(yī)改是一群腦子不好的人在開特奧會》）？我從事的行業(yè)全年無休24小時營業(yè)，周末沒能響應(yīng)觀網(wǎng)編輯要求，今天才寫出來。我自知無望比賽，決定就把熱情聚焦在評論選手上。

改革開放近四十年來，市場化理想主義引起不少負面評價，在醫(yī)改領(lǐng)域，比如說再次重建公立醫(yī)院的宿遷，比如說衛(wèi)生總費用占GDP比例超過發(fā)達國家均值8成的美國，都是用來反思市場化改革的好材料。醫(yī)療業(yè)事關(guān)生命，人們對其前景的擔憂是可以理解的。但我觀察到的這場比賽，是一場參賽選手們各種語出驚人，展示自己話語的比賽。這場比賽面向普通民眾觀賽者，但是選手們描述的醫(yī)療，卻因為他們各自偏左偏右的立場大相徑庭。老一輩革命家周恩來同志教育我們說：“只有忠于事實，才能忠于真理?！币u價一個事物，首先要對它有一個正確的認識。

大醫(yī)院常有的排長龍，到底是市場化還是非市場化的結(jié)果？

批判者，你們哪里看到“市場化”了？

批判市場化，有其合理性，但也成為左派右派醫(yī)改話語競爭的起手式。在左派看來，市場化導(dǎo)致公立醫(yī)療逐利，市場化導(dǎo)致醫(yī)護人員悖德，市場化造成醫(yī)療成本無序上升……似乎要突出醫(yī)改問題重點，只要點出“市場化”的名頭就行。

但是，我國的醫(yī)療體制是遵照市場經(jīng)濟規(guī)律運轉(zhuǎn)的么？市場經(jīng)濟體系下，產(chǎn)品和服務(wù)的生產(chǎn)及銷售完全由自由市場的自由價格機制所引導(dǎo)。當前公立醫(yī)療服務(wù)體系，服務(wù)價格由政府規(guī)定，根本不存在自由價格和市場競爭引導(dǎo)資源配置，怎么稱之為“市場化”？至多是采取了一定的市場化激勵手段。

導(dǎo)致公立醫(yī)院逐利的，是醫(yī)療服務(wù)價格為了配合固化在30年前的工資制度壓低，同時財政補償缺位，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)虧損，于是只得驅(qū)使勞動定價偏低的醫(yī)護人員引導(dǎo)病人多消費那些加價的藥品和檢查。這一過程存在醫(yī)患雙方利益不一致的道德風險，導(dǎo)致醫(yī)德淪陷難以撲滅。因此也帶來了醫(yī)療成本不合理上升……醫(yī)療現(xiàn)場的種種資源配置扭曲，正是市場化不徹底造成的。

各取所需的認識范圍

不僅僅是左派，因為派系的立場，醫(yī)改話語大賽的選手們經(jīng)?！翱吹健币恍﹩栴}，卻“看不到”另一些問題。公立大醫(yī)院過度膨脹是醫(yī)改話語大賽的常見項目。但是，選手們口中的公立大醫(yī)院，始終處于薛定鄂貓的兩種狀態(tài)疊加態(tài)。

1. 右派所謂昂貴的公立大醫(yī)院

大醫(yī)院就診費用高，在各個醫(yī)改話題場都會被拉出批判一番。這確實不假。大醫(yī)院立足攻艱克難，在設(shè)施和人才上的投資高，導(dǎo)致運營成本高。這一成本要均攤到每一位患者身上，在大醫(yī)院看小病也要支付更多的費用。

人們指出了大醫(yī)院“貴”，往往把“貴”和高盈利率劃等號?，F(xiàn)實并非如此。經(jīng)常成為話題的中原地區(qū)某“宇宙第一大醫(yī)院”，資本收益率僅1%多一點，受累于基建熱情，僅是同城第二大醫(yī)院的幾分之一。北大光華管理學院學者排列的中國公立醫(yī)院經(jīng)營績效榜單，上榜醫(yī)院普遍是1%左右的資本收益率，不知道比引發(fā)中央首長驚詫的制造業(yè)低多少。

公立大醫(yī)院的問題不在于貴，而在于低效。作為一個經(jīng)營性組織，它的治理結(jié)構(gòu)是非經(jīng)營性的事業(yè)單位。公立醫(yī)院對生產(chǎn)要素人、財、物的配置權(quán)，讓渡給了上級管理機構(gòu)。它不能及時根據(jù)經(jīng)營需要配置生產(chǎn)要素。病人數(shù)量幾年增長一倍，但醫(yī)生數(shù)量還是當年那些，高度依賴進修醫(yī)生和研究生充當“臨時工”，導(dǎo)致超負荷運轉(zhuǎn)，在許多頂級公立醫(yī)院并不少見。

一些公立醫(yī)院的發(fā)展，受制于強大的“特指權(quán)利”，精力消耗在前往各有關(guān)部門蓋公章和等候公文批復(fù)上，所謂“跑部錢進”。但是，公立醫(yī)院管理層在上級部門“條條框框”外的自由裁量，卻因為不同上級機構(gòu)的辦事風格或松或緊，而另一些公立醫(yī)院各種違背上級精神和醫(yī)院長遠發(fā)展目標，盲目擴張、舉債擴建。

同時，醫(yī)院的管理手段仍然落后，基本上是現(xiàn)代醫(yī)學隨教會傳入中國時的特征：金字塔架構(gòu)管理層級，多數(shù)是“醫(yī)而優(yōu)則仕”出身的業(yè)務(wù)人員擔當，管理任務(wù)不斷分解，層層下?lián)?，解決手段基本是就事論事，很少涉及制度建設(shè)。一百多年來，中國公立醫(yī)院的管理基本是當年的模式，只不過把當年的修女嬤嬤換成了醫(yī)護人員。

于是公立醫(yī)院既有不同管理層級之間的效率損失，又有不同管理條塊之間的效率損失，整個醫(yī)院處在效率損失的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)中。有的醫(yī)院為了推動不同條塊之間的協(xié)同工作，必須任命多名副院長各管一塊負責協(xié)調(diào)處長們，院區(qū)多的醫(yī)院甚至有兩位數(shù)的“院級領(lǐng)導(dǎo)”。名單上排名靠后的院長，名子后面往往有括號“（有職無級）”。管理者的產(chǎn)生基本靠“醫(yī)而優(yōu)則仕”，只有北京醫(yī)管局為院長們提供管理培訓。

公立醫(yī)院改革強調(diào)公益性和高效率缺一不可，“貴”不“貴”是次要的。目前公立醫(yī)療服務(wù)體系通過透支醫(yī)護人員，服務(wù)相對廉價，我國衛(wèi)生總費用占GDP比例僅為世界平均水平的三分之二，和人均GDP高一倍、衛(wèi)生總費用支出比例高八成的國家擁有相等的人均預(yù)期壽命。但是，我環(huán)顧比賽觀眾席，看到一些小市民、小資和把自己的目標與定位設(shè)定為前者的精神小資，他們以發(fā)展中國家的居民身份，將自己的生活水平定位到影視作品里美化了的發(fā)達國家中產(chǎn)階級水平，以此衡量自己“應(yīng)得”的生活水平。自然，他們負擔不起“理應(yīng)”的醫(yī)療，于是經(jīng)常嫌貴。右派出身的醫(yī)改話語選手為了獲得觀眾的垂青，必然要突出“看病貴”這一切入點。

所以，右派批評者多數(shù)留于表面，為批而批，未能解釋公立醫(yī)療機構(gòu)的低效與我國公立醫(yī)療服務(wù)體系的廉價共存的這一矛盾局面，因為他們迎合民粹，所以，他們的批評沒有建設(shè)性，至今筆者還沒有見過比政府醫(yī)改文件更全面的解決方案。