上篇講到，加拿大醫(yī)生白求恩潛心研究各國的醫(yī)療制度，并建立蒙特利爾人民保健會(huì)，希望加拿大人民能夠像蘇聯(lián)人民一樣，人人都看得起病。但是，白求恩的實(shí)踐卻被戰(zhàn)爭打破，一生再?zèng)]有機(jī)會(huì)在加拿大建立全民醫(yī)保制度。

1948，NHS啟航

白求恩生前沒有實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)療服務(wù)理想，于1948年由英國工黨首次在英國實(shí)現(xiàn)。1945年英國大選，工黨憑借追求“公平分配”的政治主張，贏得了大選，讓婉拒受封為“倫敦公爵”的護(hù)國首相丘吉爾下野。然而，此時(shí)的英國是一個(gè)飽受戰(zhàn)爭破壞的爛攤子，百業(yè)凋零。壟斷資本家權(quán)衡利弊，寧愿投資海外賺取更高額的投資回報(bào)，也不愿支持本土經(jīng)濟(jì)建設(shè)，造成英國國內(nèi)的經(jīng)濟(jì)不振和民眾就業(yè)困難。海外殖民地的紛紛獨(dú)立，讓英國通過殖民主義國際關(guān)系建立起的高人一等的經(jīng)濟(jì)地位不斷動(dòng)搖，這大大傷害了英國本土的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。1948年，英國艾德禮工黨政府終于與整個(gè)統(tǒng)治階級(jí)達(dá)成妥協(xié)，宣布建設(shè)福利國家以緩解社會(huì)矛盾，開啟了NHS（National Health Service），即英國國家醫(yī)療服務(wù)體系。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系NHS，以救濟(jì)貧民為選擇性原則，提倡參保的普遍性原則。凡有收入的英國公民，不論收入多少，都必須參加社會(huì)保險(xiǎn)，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)和享受有關(guān)福利，福利系統(tǒng)由政府統(tǒng)一管理實(shí)行。NHS的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要來源于中央財(cái)政收入，約占全部國民保健費(fèi)用的80%以上。其余由公民繳納的國民保險(xiǎn)費(fèi)、看病處方費(fèi)、受益人為享受及時(shí)的較高檔次的醫(yī)療服務(wù)而支付的費(fèi)用來彌補(bǔ)。它向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療，僅收取象征性的手續(xù)費(fèi)，以便加強(qiáng)管理，避免浪費(fèi)。

NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，例如家庭醫(yī)生（General Practitioner，簡稱GP）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個(gè)英國居民都得在家居附近的一個(gè)GP診所注冊，看病首先約見GP，任何進(jìn)一步的治療都必須經(jīng)由第一層次的基層醫(yī)療轉(zhuǎn)介。NHS資金的75%用于承擔(dān)這部分醫(yī)務(wù)服務(wù)的家庭診所和社區(qū)診所。第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急癥、專科門診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理等，負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源。

“和平競賽”釋放出的冷戰(zhàn)紅利

二戰(zhàn)過后，西歐國家的日子也不好過。戰(zhàn)爭導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)瀕臨崩潰，遍地的無產(chǎn)階級(jí)向往東方閃耀的紅星，社會(huì)革命一觸即發(fā)。1947年，美國拋出了馬歇爾計(jì)劃的救命稻草，但這一救急之舉，并沒有抑制住社會(huì)矛盾、階級(jí)矛盾的激化。

在這種社會(huì)背景下，西方國家的統(tǒng)治階級(jí)只得一再吐出本已拿到手的剩余產(chǎn)品，用于發(fā)展社會(huì)福利與社會(huì)保障，收買無產(chǎn)階級(jí)，緩和階級(jí)矛盾。西歐各國陸續(xù)成為福利國家，德、法等國建立了高報(bào)銷比例的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，很多治療的費(fèi)用都只是象征性的。和蘇聯(lián)有著“蘇芬戰(zhàn)爭”等國仇家恨的北歐國家，身在冷戰(zhàn)前線，更是明白民族主義不可能總是能夠戰(zhàn)勝先進(jìn)制度的道理。不怕被人罵“波俄（波羅的海俄國人）”的民主社會(huì)主義政黨長期執(zhí)政，將本身具有社會(huì)福利建設(shè)傳統(tǒng)的國家?guī)?ldquo;中間道路”，使私有制、市場競爭與福利保障融會(huì)一體，在發(fā)達(dá)的資本主義經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上支撐起遠(yuǎn)高于其他歐美國家的公共福利體系。北歐高福利國家的社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷范圍甚至包括了患者往返醫(yī)院的路費(fèi)，患者只需自行承擔(dān)部分藥品費(fèi)用。藥品費(fèi)用自負(fù)部分封頂，規(guī)定時(shí)間內(nèi)超過一定數(shù)額，超額部分全部由國家承擔(dān)。

西方國家的福利制度在經(jīng)濟(jì)不景氣的影響下也逐漸式微

NHS，“模范”不模范

經(jīng)過50余年的發(fā)展，NHS已經(jīng)成為了英國的國家名片，甚至出現(xiàn)在了2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)的開幕式上。作為市場經(jīng)濟(jì)國家實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療的樣板和模范，它的優(yōu)勢和缺點(diǎn)都受到了全世界的關(guān)注。在建立之初，NHS曾經(jīng)對(duì)改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，并受到了社會(huì)的廣泛歡迎。但隨著時(shí)間推移，NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低下成為最主要的問題。隨著人口的增加、老齡化和健康質(zhì)量要求的提高，NHS的醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人們的醫(yī)療需求。而龐大的機(jī)構(gòu)造成NHS內(nèi)部的資源嚴(yán)重浪費(fèi)、效率低下、醫(yī)護(hù)人員的工作積極性嚴(yán)重下降，人們對(duì)NHS的不滿與日俱增。

NHS缺乏內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制的“大鍋飯”管理，使得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下。早在上世紀(jì)80年代，政治諷刺劇《是，大臣（Yes, Minister）》就曾經(jīng)在劇中編排過NHS系統(tǒng)中一家沒有一名醫(yī)護(hù)人員和病人的大型醫(yī)院，只有由500人組成龐大的管理團(tuán)隊(duì)每天認(rèn)真上班、認(rèn)真給自己計(jì)算績效工資和加班費(fèi)，發(fā)放福利和勞保，謀劃醫(yī)院未來發(fā)展，設(shè)計(jì)擴(kuò)建方案，還贏得了“全國最干凈的醫(yī)院”評(píng)獎(jiǎng)。而且這家醫(yī)院任憑劇中人物——從黨務(wù)部門空降到部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)崗位上、因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)經(jīng)常被屬下愚弄的新手大臣吉姆·哈克的強(qiáng)烈反對(duì)，也毫無整改動(dòng)作。

更具有諷刺性的是，盡管編劇一再強(qiáng)調(diào)這一集的劇情是完全虛構(gòu)的，但該劇播出后，媒體還真在英國國內(nèi)發(fā)現(xiàn)了12家情況類似的公立醫(yī)院或病區(qū)。近年來，NHS更是丑聞?lì)l發(fā)，曾經(jīng)曝出交由社會(huì)資本經(jīng)營的康復(fù)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本虐待老人，有可能導(dǎo)致上萬名病人和老人早逝。

難以持續(xù)的“免費(fèi)午餐”

其他實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)國家的情況也不容樂觀。首個(gè)實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療的國家蘇聯(lián)，早在上世紀(jì)70年代，醫(yī)療體制就陷入了僵化的局面。據(jù)1971年的《參考消息》報(bào)道，前往蘇聯(lián)“朝圣”的日本左翼青年，驚訝地發(fā)現(xiàn)，蘇聯(lián)醫(yī)療制度的“免費(fèi)醫(yī)療”，醫(yī)務(wù)人員人浮于事，業(yè)務(wù)水準(zhǔn)低下。莫斯科街頭隨處可見私人醫(yī)生的開業(yè)廣告，其不論是業(yè)務(wù)水平還是工作態(tài)度，都要遠(yuǎn)好于政府公辦醫(yī)院。古巴醫(yī)療制度享譽(yù)世界，但也不是完美無缺，近年來因?yàn)檎疅o力承擔(dān)高額的支出，對(duì)冗余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了裁減。幾乎所有實(shí)施全民醫(yī)療的國家都在實(shí)行旨在降低政府醫(yī)療支出的“醫(yī)改”。

而在不進(jìn)行改革的地區(qū)，比如臺(tái)灣當(dāng)局，每逢選舉就拋出一堆社會(huì)保障政策哄老百姓，但又沒有財(cái)政能力支持。于是，一邊是臺(tái)灣民眾仗著報(bào)銷比例高，人均一年看12次門診，創(chuàng)下了世界紀(jì)錄，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)；一邊是臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)只報(bào)銷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的民眾醫(yī)療費(fèi)用的75%，造成大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)榻?jīng)營困境發(fā)展舉步維艱，大量醫(yī)護(hù)人員逃離了社會(huì)地位素來不錯(cuò)的醫(yī)療界。

日本在財(cái)政負(fù)擔(dān)和人口老齡化的巨大壓力下，政府停止了87歲以上高齡老人的社會(huì)保障，除非他們愿意在60歲的時(shí)候開始另交一筆補(bǔ)充保險(xiǎn)。這導(dǎo)致平民出身的前首相村山富士都無法接受白內(nèi)障手術(shù)。而在中國，像他這種情況的農(nóng)村老人，申請(qǐng)民政救助的免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)卻很容易。

而坐擁北海石油資源，財(cái)政狀況一向良好的老牌福利國家荷蘭，由新登基的國王提出終結(jié)“福利國家”，強(qiáng)調(diào)“參與社會(huì)”。民眾需為自己與身邊人的生活負(fù)責(zé)，即所有國民必須積極儲(chǔ)蓄與投資，減少依賴政府援助。這預(yù)示著，為縮小財(cái)政赤字，荷蘭將大刀闊斧地改革福利制度。為了表示君民同體，共同“參與”，國王本人提出將2014年的工資將從現(xiàn)在的82.5萬歐元減少到81.7萬歐元，用于維修王宮、城堡、舉辦皇室禮儀等一切開支也將被削減。

在美國，國會(huì)近日取消了奧巴馬上任以來增加的用于補(bǔ)貼低收入家庭數(shù)額高達(dá)50億美元食品券。因此，WHO官員在發(fā)言上，自然也要反映出這一變化帶來的政治需要，“免費(fèi)醫(yī)療并不是政府的責(zé)任。”

打破“元敘事” 走自己的路

造成這種情況的原因，一方面在于全世界范圍的經(jīng)濟(jì)不景氣，高福利導(dǎo)致思想覺悟認(rèn)識(shí)普遍不高的西方國家人民出現(xiàn)鼓勵(lì)“養(yǎng)懶漢”的逆淘汰，造成社會(huì)競爭力的下降等問題，在經(jīng)濟(jì)危機(jī)中爆發(fā)了出來。另一方面則是蘇聯(lián)解體、冷戰(zhàn)結(jié)束，政治陣營之間的對(duì)抗消失了，統(tǒng)治階級(jí)沒有必要在收買人心上費(fèi)太多的心思。

但是，“免費(fèi)醫(yī)療”確實(shí)應(yīng)當(dāng)因?yàn)樗诂F(xiàn)行條件下的不可維持性，成為錯(cuò)誤的選項(xiàng)么？實(shí)際上，“免費(fèi)醫(yī)療”是否應(yīng)當(dāng)成為政府義務(wù)圍繞的是同一個(gè)“元敘事”，如何充分保證公民的人權(quán)、健康權(quán)直接決定了人的生存權(quán)與發(fā)展權(quán)，分別側(cè)重的是“公平”與“效率”兩方面。過去的一個(gè)世紀(jì)，我們見證了同是基于普世價(jià)值“元敘事”的兩種制度，因極端教條而失敗或面臨困境。實(shí)踐表明，將任何一種方法無視實(shí)際情況的教條化甚至是模式化、普世化，都會(huì)面臨或大或小的失敗。與其爭論孰是孰非，不如腳踏實(shí)地摸索出適合自己的發(fā)展模式。

筆者以為，目前以我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)超過人口總數(shù)90%的覆蓋面，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)92%的報(bào)銷比例、新型農(nóng)村合作醫(yī)療90%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，對(duì)與人民群眾生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療需求進(jìn)行免費(fèi)供應(yīng)，雖然存在一定的技術(shù)問題和資金缺口，但不是遙不可及，可以當(dāng)作努力的目標(biāo)。中國模式，需要有足夠的勇氣挑戰(zhàn)發(fā)展的潛力，需要有足夠的成績驗(yàn)證和彰顯自身的制度自信。

（全篇完）