“世衛(wèi)”爭議

最新公布的十八屆三中全會決定提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。……整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度。”再次將民眾關(guān)心的醫(yī)保問題提上日程。而早在11月初，世界衛(wèi)生組織官員在北京接受媒體采訪時稱，政府有責(zé)任創(chuàng)建一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓人們在需要時能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但全部免費(fèi)醫(yī)療并不是政府的責(zé)任，也不是醫(yī)改的最終目標(biāo)。此番言論一出，立即引起社會各界的普遍關(guān)注與積極討論。此前，圍繞“俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療”，各界早已展開熱議，各路專家也在呼吁“免費(fèi)醫(yī)療是改革方向”，那么，免費(fèi)醫(yī)療真有那么好嗎？

世衛(wèi)官員說出此番意見，確實有很強(qiáng)的合理性因素。比如“政府的資源有限，如果什么都是免費(fèi)，就可能面臨浪費(fèi)的問題”，比如“讓個人擔(dān)負(fù)一定比例醫(yī)療費(fèi)用是提醒大家，健康也是個人的責(zé)任，每個人的健康狀況與個人行為相關(guān)，例如吸煙容易得癌癥。”稀缺資源，只要免費(fèi)，必然會因為一些個人的多吃多占，造成浪費(fèi)，經(jīng)濟(jì)學(xué)稱之為“公用地悲劇”。因此，在全體社會成員的思想覺悟認(rèn)識還沒有提升到一定境界的情況下，醫(yī)療保險要求參保人自付一定比例，是有助于控制浪費(fèi)的。

那么，免費(fèi)醫(yī)療是不是永遠(yuǎn)不可能成為政府的責(zé)任呢？時間向前推一百年，美國政府沒有確保婦女選舉權(quán)的責(zé)任（1920年美國婦女獲取選舉權(quán)）。向前推三百年，任何一國的政府沒有確保公民婚姻自由的責(zé)任，因為當(dāng)時沒有一國頒布實施婚姻法。由此可見，政府職能不會一成不變。同時，政府職能受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的制約。因此，分析免費(fèi)醫(yī)療是否是一項政府義務(wù)，我們需要首先回顧一下免費(fèi)醫(yī)療制度的產(chǎn)生及發(fā)展。

古典時期的全民醫(yī)療萌芽

免費(fèi)醫(yī)療制度的實質(zhì)，就是全民享有醫(yī)療服務(wù)。古典時代，由政府提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)基本上發(fā)生在重大自然災(zāi)害、饑荒、瘟疫出現(xiàn)的時期，是一種臨時性的賑濟(jì)活動。

在西方，進(jìn)入近代以后，相對于私人開業(yè)的商業(yè)醫(yī)療活動，“公醫(yī)制”出現(xiàn)，這是公共醫(yī)療體制的雛形。據(jù)資料記載，公醫(yī)制最早創(chuàng)始于奧地利維也納，時間大約在1785年左右，當(dāng)時服務(wù)范圍僅限于預(yù)防流行病與頒布衛(wèi)生法規(guī)及禁令，并無醫(yī)師或衛(wèi)生官員執(zhí)行，而是由警察負(fù)責(zé)，因此有衛(wèi)生警察的設(shè)置。

當(dāng)然，也有學(xué)者考證出，“公醫(yī)制”思想在中國古已有之，可以上溯至“禮治天下”的周代。史料《周禮•天官》中記載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事；凡邦之有疾者，有秓瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之，死終則各書其所以而入醫(yī)師，歲終則稽其醫(yī)事，以制其食，十為全上，十失一次之，十失二又次之，十失三再次之，十失四為下。”自宋朝以來，我國一直存在地方醫(yī)官制度。但是，每縣個位數(shù)的醫(yī)官配備編制，醫(yī)官還要坐在衙門里兼顧當(dāng)?shù)氐尼t(yī)事、藥事管理、組織防疫工作……醫(yī)官能夠為一方百姓提供的醫(yī)療服務(wù)量自然是杯水車薪。所以，地方醫(yī)官制不能稱之為“全民享有的醫(yī)療服務(wù)”。

全民免費(fèi)醫(yī)療的老大哥

1917年俄國十月革命暴發(fā)，1922年蘇維埃政權(quán)建立。作為世界上第一個社會主義國家，蘇聯(lián)的社會福利和社會保障體制是社會主義制度優(yōu)越性的重要體現(xiàn)，對于保障蘇聯(lián)人民的基本生活和社會經(jīng)濟(jì)權(quán)利具有不可低估的意義。因而，蘇聯(lián)的醫(yī)療制度與資本主義國家大相徑庭。十月革命勝利后不久俄國共產(chǎn)黨就提出，在醫(yī)療保健方面的主要任務(wù)是“保證人人都可享用免費(fèi)的、熟練的醫(yī)療和藥物補(bǔ)助”。

與資本主義國家建立在社會保險制度上的免費(fèi)醫(yī)療體系不同，蘇聯(lián)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來自國家預(yù)算支出。蘇聯(lián)新憲法第42條和蘇聯(lián)及加盟共和國衛(wèi)生法第4條規(guī)定，“國家保證對所有居民提供免費(fèi)的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。”蘇聯(lián)醫(yī)療保健制度建立在勞動者都能享受免費(fèi)醫(yī)療的原則之上，醫(yī)療保健事業(yè)由國家經(jīng)營，所有費(fèi)用由國家負(fù)擔(dān)。除了免費(fèi)的醫(yī)療救助外，蘇聯(lián)還有少數(shù)各醫(yī)學(xué)院和研究院附設(shè)的付費(fèi)診療所。蘇聯(lián)醫(yī)療保健事業(yè)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，其目的不僅限于治療疾病，也涉及改善人民群眾健康狀況及體格，降低死亡率，預(yù)防消除傳染病。

除了醫(yī)療服務(wù)制度之外，蘇聯(lián)的醫(yī)療保健制度還包括勞動保護(hù)制度（包括改善生產(chǎn)的衛(wèi)生條件、安全技術(shù)），療養(yǎng)制度這兩個組成部分。

諾爾曼•白求恩設(shè)計了西方世界第一個全民醫(yī)療服務(wù)體系

老大哥的嫡傳子弟們

在蘇聯(lián)社會保障制度的影響下，二戰(zhàn)后的東歐國家根據(jù)自身情況普遍建立了或由政府主導(dǎo)的社會保險制度支付，或直接由政府財政大包大攬的全民醫(yī)療服務(wù)體系。匈牙利實現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療；保加利亞建立了社會保險與現(xiàn)金補(bǔ)貼并舉的雙重醫(yī)療保險制度；羅馬尼亞診費(fèi)、住院費(fèi)用由國家報銷，但是患者需要自理藥費(fèi)；南斯拉夫、波蘭采取社會保險制度，扣除勞動者工資繳納保險費(fèi)，“羊毛出在羊身上”的感覺比較明顯。

同屬社會主義陣營的中國，于1952年為公職人員、國企職工、二級乙等傷殘軍人提供公費(fèi)醫(yī)療，并在其后針對農(nóng)民建立了農(nóng)村合作醫(yī)療。在古巴，形成了以全程、全民免費(fèi)為標(biāo)志的免費(fèi)醫(yī)療制度和以完善的“三級醫(yī)療體制”和“社區(qū)醫(yī)療模式”為內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)體系。因為免費(fèi)、（相對）高效、（相對）優(yōu)質(zhì)的特色，古巴醫(yī)療體系在全世界范圍內(nèi)享有較高的聲望，是目前獲得贊譽(yù)最高的社會主義全民醫(yī)療制度。

縱觀社會主義各國的醫(yī)療制度，都具有相同的特色，即以政府撥款主辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供全民醫(yī)療服務(wù)的主體。

白大夫的家鄉(xiāng)往事

在蘇聯(lián)等社會主義國家的影響下，全民醫(yī)療的思潮對開明知識分子產(chǎn)生了感召。彼時的西方國家醫(yī)療界，用“為富不仁”四個字來形容，絲毫不過分。醫(yī)生的診金相當(dāng)于普通勞動者一天甚至幾天的收入，行業(yè)協(xié)會為了維護(hù)這個團(tuán)體的既得利益，通過限制行醫(yī)執(zhí)照的發(fā)放，控制最低診金標(biāo)準(zhǔn)，限制醫(yī)療供給量。而且，這一傳統(tǒng)一直延續(xù)到了今日。

但是身在這樣一個群體當(dāng)中，大批的醫(yī)務(wù)人員卻在思想上傾向左翼，放棄了優(yōu)越的行醫(yī)生涯投身革命，諾爾曼•白求恩、切•格瓦拉就是其中的代表。

作為當(dāng)年屈指可數(shù)的能夠用外科手術(shù)治療那個時代的絕癥——肺結(jié)核，并擁有幾十項醫(yī)療器械發(fā)明專利（“白氏肋骨剪”至今仍在廣泛應(yīng)用）的胸外科名醫(yī)，獲得倫敦大學(xué)博士學(xué)位的年輕醫(yī)生諾爾曼•白求恩很快就賺得了百萬家資。行醫(yī)中，白求恩發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的第一成因是貧困。白求恩以一個醫(yī)生的良心決心幫助這些窮人，在每天賴以謀生的診療活動之后，他就去貧民窟送醫(yī)施藥，免費(fèi)給窮人看病。

現(xiàn)代社會中，個人的力量是單薄的，于是白求恩號召醫(yī)療同行們都給窮人提供適當(dāng)幫助，并向州政府、聯(lián)邦政府提交提案，提出政府應(yīng)該承擔(dān)他們的醫(yī)療費(fèi)用，使社會更穩(wěn)定。在當(dāng)時的社會環(huán)境中，白求恩寄希望于資產(chǎn)階級統(tǒng)治者進(jìn)行自上而下的社會改革，自然是徒勞無功。他做出的種種努力，和他早年的放蕩生活一起，被包裝成了一個個荒唐的笑話，成為上流社會攻擊他的話柄。

但是，白求恩做出的種種努力，卻引起了蘇聯(lián)政府的注意。1935年，蘇聯(lián)政府邀請白求恩出席當(dāng)年在莫斯科舉行的世界病理學(xué)大會。憑借此行，他在那里第一次看到了蘇聯(lián)的公費(fèi)醫(yī)療和康復(fù)制度，這正是他作為醫(yī)生一直追求的理想和目標(biāo)——所有的人，不管是有錢人還是窮人都能看得起病。

回國后，白求恩就開始潛心研究各國的醫(yī)療制度，并建立了蒙特利爾人民保健會，他希望加拿大的人民能夠像蘇聯(lián)人民一樣，人人都看得起病。但是，白求恩的實踐卻被歷史的進(jìn)程打斷。1936年7月，西班牙內(nèi)戰(zhàn)爆發(fā)，白求恩停止了他的國家公費(fèi)醫(yī)療和康復(fù)制度的研究與實施，赴西班牙志愿服務(wù)。此后，這位偉大的國際主義戰(zhàn)士又率領(lǐng)美加醫(yī)療隊，轉(zhuǎn)戰(zhàn)中國……

1973年，自二戰(zhàn)后開展全民醫(yī)療保險工作的加拿大政府收購了白求恩故居，改建為博物館。2009年，加拿大政府又斥資230萬加元，對博物館進(jìn)行升級改造。博物館里的白求恩生平介紹中赫然寫道：“諾爾曼•白求恩博士設(shè)計了西方世界第一個全民醫(yī)療服務(wù)體系。”

（上篇完）