【文/ 觀察者網(wǎng)專欄作者 徐實(shí)】

近日，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》正式開始操作，方案確認(rèn)在北京、上海、天津、重慶這4個(gè)直轄市和廣州、深圳、西安、大連、成都、廈門這7個(gè)副省級(jí)城市開展醫(yī)保帶量采購(gòu)。

據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》12月10日?qǐng)?bào)道，國(guó)家組織“4+7”城市醫(yī)保帶量采購(gòu)的擬中選結(jié)果，與試點(diǎn)城市去年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，藥價(jià)平均降幅52%，最高降幅達(dá)到96%?？磥?lái)低藥價(jià)時(shí)代可能真要來(lái)了，“看病貴”、“因病返貧”的問(wèn)題有望得到迅速化解。

“醫(yī)保帶量采購(gòu)”之所以引起社會(huì)廣泛關(guān)注，是因?yàn)檫@一新政不僅會(huì)重塑醫(yī)藥市場(chǎng)的生態(tài)，更將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生積極的、深遠(yuǎn)的影響。在近年來(lái)醫(yī)療體制改革的進(jìn)程中，這算是數(shù)一數(shù)二的、真正惠及民生的大手筆。接下來(lái)，本文將深入探討這一新政在各方面的重大意義。

有些媒體甚至稱“藥企恐慌”

醫(yī)保帶量采購(gòu)意味著，將醫(yī)保藥品目錄制定、醫(yī)保支付價(jià)的確定和藥品采購(gòu)價(jià)的談判三者合一。這極大地增加了國(guó)家力量在醫(yī)藥領(lǐng)域的話語(yǔ)權(quán)，打破了對(duì)自由市場(chǎng)和庸俗經(jīng)濟(jì)學(xué)的迷信。

從醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)保在中國(guó)幾乎扮演了單一支付方的角色，承擔(dān)了藥品的最大的采購(gòu)數(shù)量。按照正常的邏輯，醫(yī)保理應(yīng)對(duì)藥品定價(jià)具有最大的話語(yǔ)權(quán)。

然而長(zhǎng)期以來(lái)，藥品定價(jià)權(quán)分散于多個(gè)不同的部門和地區(qū)，發(fā)改委審批一部分藥價(jià)，各省也自行舉辦藥品招投標(biāo)。這種狀況造成的客觀結(jié)果就是，作為單一支付方的醫(yī)保根本掌握不了藥品的招標(biāo)采購(gòu)，也無(wú)從制約醫(yī)療，只能被動(dòng)支付，以致年關(guān)將近之時(shí)，許多地方的醫(yī)保資金池都面臨透支的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，新成立的國(guó)家醫(yī)保局將所有與支付方相關(guān)的權(quán)限收歸一體，統(tǒng)一行使談判權(quán)。醫(yī)保帶量采購(gòu)的新政中，最重要的一點(diǎn)是——同一組別只選取一種藥品。

這意味著，對(duì)于擁有同樣有效成分和劑型的藥物，醫(yī)院和醫(yī)生不再擁有選擇品牌的權(quán)力，而應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)保局的選擇。此舉將直接改變醫(yī)生和醫(yī)院的行為，斬?cái)嘣鹊幕疑孑斔停⒏淖円运庰B(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。

站在醫(yī)院和病患的立場(chǎng)上看，這倒真是一種有意義的供給側(cè)改革。在很長(zhǎng)一段時(shí)期里，同一種有效成分，被藥企貼上不同的商標(biāo)，就變成了不同的藥品。一堆花里胡哨、讓病人眼花繚亂藥名，說(shuō)穿了不過(guò)是奧美拉唑A，奧美拉唑B，奧美拉唑C……試問(wèn)這一堆“馬甲”的意義何在？從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上說(shuō)，這基本屬于過(guò)剩的、無(wú)效的供給。至于具體選擇哪個(gè)“馬甲”開藥，當(dāng)時(shí)可就是醫(yī)藥和醫(yī)生說(shuō)了算。

各種奧美拉唑

于是乎，國(guó)內(nèi)各仿制藥企業(yè)都供養(yǎng)了龐大的醫(yī)藥代表銷售團(tuán)隊(duì)，對(duì)各大醫(yī)院進(jìn)行“全覆蓋”；有些規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，甚至用多個(gè)醫(yī)藥代表覆蓋。

很多醫(yī)藥代表毫無(wú)科學(xué)素養(yǎng)，平日里以各種形式向醫(yī)院大小領(lǐng)導(dǎo)提供好處乃至賄賂，營(yíng)造龐大的灰色利益鏈。早在2008年前后，許多醫(yī)藥代表就可以靠著吃吃喝喝與利益輸送，輕松拿到30萬(wàn)元以上的年薪。

試問(wèn)醫(yī)藥代表何德何能，能夠拿到比醫(yī)藥行業(yè)科研人員高幾倍的收入？羊毛出在羊身上，醫(yī)藥代表送給醫(yī)院和醫(yī)生的好處，最終還不是由病人以藥費(fèi)的形式買單？藥物價(jià)格居高不下，許多病人視醫(yī)院為畏途，也正是這一時(shí)期的事情。

醫(yī)保帶量采購(gòu)將重塑醫(yī)藥市場(chǎng)的生態(tài)：醫(yī)院、醫(yī)生不再能夠隨心所欲地選擇藥物的品牌，仿制藥企業(yè)也就沒(méi)必要找他們求爺爺告奶奶了；打鐵還需自身硬，否則沒(méi)法中標(biāo)醫(yī)保帶量采購(gòu)，藥企將不得不在提高質(zhì)量和成本控制等方面下真功夫；如此一來(lái)，不僅灰色利益鏈自動(dòng)瓦解，仿制藥企業(yè)也會(huì)主動(dòng)做些真正有意義的事情，可謂一石二鳥。

《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》其實(shí)還留了后手——既要逼出醫(yī)藥行業(yè)的“供給側(cè)改革”，也要保障醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部的良性競(jìng)爭(zhēng)。

如前所述，醫(yī)保帶量采購(gòu)中，同一組別只選取一種藥品，也就是說(shuō)只有一家藥企能中標(biāo)。假如試點(diǎn)推廣到全國(guó)，這家藥企順利拿下各省市的帶量采購(gòu)?fù)稑?biāo)，其他藥企可能會(huì)因?yàn)殇N售渠道急劇萎縮而停止正常這一藥品；中標(biāo)藥企從此將形成對(duì)市場(chǎng)的壟斷。

壟斷將大大增加中標(biāo)藥企的話語(yǔ)權(quán)，并不利于醫(yī)保作為支付方開展未來(lái)的帶量采購(gòu)——如果壟斷者坐地起價(jià)，醫(yī)保又當(dāng)如何？因此，作為支付方推動(dòng)價(jià)格改革的有力工具，目前的帶量采購(gòu)方式只采購(gòu)了同一類藥品60-70%的市場(chǎng)份額，而預(yù)留出30-40%的份額。

醫(yī)保帶量采購(gòu)只取60-70%市場(chǎng)份額，迫使各家藥企之間進(jìn)入博弈，最終起到降價(jià)的作用；同時(shí)又不消滅競(jìng)爭(zhēng)，防止一家獨(dú)大坐地起價(jià)。帶量采購(gòu)所確定的藥價(jià)，未來(lái)將作為醫(yī)保支付價(jià)的主要參考。

雖然從理論上說(shuō)，未被納入帶量采購(gòu)的藥品還可以自由定價(jià)；然而一旦中標(biāo)藥品確定了醫(yī)保支付價(jià)，其他30-40%的市場(chǎng)份額還是會(huì)按照帶量采購(gòu)的價(jià)格來(lái)獲得醫(yī)保支付。這也意味著，無(wú)論藥企是否參加談判，是否愿意降價(jià)，最后的醫(yī)保支付價(jià)格都是一致的。

如此一來(lái)，醫(yī)保帶量采購(gòu)的中標(biāo)藥企雖然主動(dòng)降低了單價(jià)，但可以通過(guò)放量獲得市場(chǎng)份額。而未參與帶量采購(gòu)的藥企，不僅醫(yī)保支付價(jià)格受到影響，還要支付高昂的市場(chǎng)營(yíng)銷費(fèi)用，市場(chǎng)空間和利潤(rùn)空間都會(huì)被新政急劇壓縮——若想保住產(chǎn)品線，最后只得參加醫(yī)保帶量采購(gòu)，這就為醫(yī)保掌握談判主動(dòng)權(quán)鋪平了道路。

因此，醫(yī)保帶量采購(gòu)的新政可以總結(jié)為“權(quán)力集中，大道至簡(jiǎn)；保障競(jìng)爭(zhēng)，借力打力”。執(zhí)行下去的效果，堪稱當(dāng)代版的“杯酒釋兵權(quán)”——讓醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)原有的利益集團(tuán)紛紛自行解除武裝、讓利于民。雖然新政最終呈現(xiàn)的結(jié)果是藥價(jià)下降，但形成相對(duì)合理的醫(yī)保支付價(jià)則是意義重大的長(zhǎng)效機(jī)制。

醫(yī)保帶量采購(gòu)另一方面的重要意義是提升仿制藥的質(zhì)量。醫(yī)保帶量采購(gòu)建立在仿制藥一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)之上，說(shuō)得通俗一些就是：仿制藥必須與原創(chuàng)研發(fā)的藥物具有同等療效，而療效打折的“山寨產(chǎn)品”是不可能被接納的。只有質(zhì)量控制最好、性價(jià)比最高的藥物有可能中標(biāo)。

對(duì)于某些不上不下的仿制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，新政令他們備感郁悶——只要生產(chǎn)質(zhì)量不是當(dāng)代一流的水平，在投標(biāo)中便毫無(wú)勝算，從前盲目擴(kuò)大的生產(chǎn)線，現(xiàn)在反而成為一種負(fù)資產(chǎn)。

醫(yī)保帶量采購(gòu)將不可避免地帶來(lái)仿制藥的薄利化。在首輪擬中標(biāo)的結(jié)果中，治療乙型肝炎的一線藥物恩替卡韋，一片的價(jià)格已不到一元錢。對(duì)于我國(guó)近億乙肝病毒攜帶者來(lái)說(shuō)，一年只要花不到300元，就足以讓血液里的活病毒濃度低到測(cè)不出來(lái)的程度，新政對(duì)于維護(hù)公眾健康顯然有重大意義。

從供應(yīng)商方面來(lái)說(shuō)，只有大型藥企才能在薄利化的商業(yè)環(huán)境下生存，因?yàn)橐揽烤薮蟪鲐浟繋?lái)的邊際成本降低實(shí)現(xiàn)盈利。逆水行舟，不進(jìn)則退。

可以預(yù)見的是，以仿制藥為主營(yíng)業(yè)務(wù)的中小型藥企，將以較快的速度退出醫(yī)藥行業(yè)——這個(gè)行業(yè)的準(zhǔn)入門檻在迅速提高，使得要技術(shù)沒(méi)技術(shù)、要管理沒(méi)管理的他們無(wú)利可圖，或被并購(gòu)，或直接關(guān)門。

檔次不夠高的仿制藥企業(yè)退出醫(yī)藥行業(yè)，對(duì)行業(yè)整體生態(tài)而言反而是大好事。為什么這么說(shuō)呢？多數(shù)私人資本是短視的、急功近利的，沒(méi)必要諱言這一點(diǎn)。對(duì)“掙快錢”感興趣的投資者是壓倒性多數(shù)，否則孫正義這樣著名的長(zhǎng)線投資者不會(huì)顯得鶴立雞群。

醫(yī)藥行業(yè)泥沙俱下之時(shí)，市場(chǎng)必然呈現(xiàn)“劣幣淘汰良幣”的現(xiàn)象。早在2000年前后，當(dāng)時(shí)隨便做個(gè)質(zhì)量不算多好的仿制藥，只要能通過(guò)灰色利益鏈打通銷售渠道，藥廠就能輕松“掙快錢”——以致毫無(wú)技術(shù)背景的土豪、農(nóng)民企業(yè)家都敢砸錢開藥廠。既然“掙快錢”這么容易，那誰(shuí)還愿意冒風(fēng)險(xiǎn)、付辛苦去搞真正的創(chuàng)新藥物研發(fā)呢？真正胸懷抱負(fù)的創(chuàng)新者反而被當(dāng)成了“傻子”。

現(xiàn)今醫(yī)藥行業(yè)的大名人李革，1999年回國(guó)的初衷是創(chuàng)辦一家做原創(chuàng)性新藥研發(fā)的藥企?？墒撬诋?dāng)時(shí)“掙快錢”的行業(yè)生態(tài)下很難拿到投資，不得已開辦了藥明康德，從為藥廠提供外包研發(fā)服務(wù)的瑣碎打雜開始。后來(lái)藥明康德在外包研發(fā)領(lǐng)域做到了行業(yè)第一，完成了充裕的資本積累，2017年以后收購(gòu)了多家美國(guó)企業(yè)，總歸是“不忘初心”、回歸了做原創(chuàng)性新藥研發(fā)的理想。

醫(yī)保帶量采購(gòu)的新政，使得醫(yī)藥行業(yè)的門檻迅速提高，“掙快錢”的機(jī)會(huì)現(xiàn)已完全消失。隨著許多仿制藥企業(yè)退出歷史舞臺(tái)，更多投資將轉(zhuǎn)而流向創(chuàng)新藥項(xiàng)目，充足的經(jīng)費(fèi)支持會(huì)幫助中國(guó)的新藥研發(fā)很快更上一個(gè)臺(tái)階，正所謂“長(zhǎng)江后浪推前浪”。

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