在日常的照顧工作中，護(hù)理員們要面對(duì)的第二個(gè)心理上的門檻是性別帶來(lái)的麻煩。大部分護(hù)理員都是女性，對(duì)于她們來(lái)說(shuō)這可能是人生中第一次需要接觸陌生男性的身體，因?yàn)橐獛退麄兿丛?、換尿布、擦身子。

這種性別和身體界限的逾越造成了強(qiáng)烈的羞恥和畏懼的情緒，有時(shí)也會(huì)帶來(lái)一種道德上的骯臟感。60歲的顧阿姨回想起自己第一次幫男老人換尿布的場(chǎng)景，仍然非常難堪。她說(shuō)：“哎呀，那個(gè)難為情，實(shí)在是難為情……我家里人一個(gè)都不知道的，他們問(wèn)起來(lái)我就說(shuō)只是送送藥片，擦擦臉?！辈畈欢嘁粋€(gè)月左右的時(shí)間，護(hù)理員阿姨才能逐漸克服尷尬羞恥的情緒，把它當(dāng)成一種日常的標(biāo)準(zhǔn)化的勞動(dòng)。

但是的確也會(huì)有一些男老人，表現(xiàn)出類似性騷擾的言語(yǔ)和舉動(dòng)，比如大談特談自己的風(fēng)流史，在口頭上占一下阿姨的便宜，或者在洗澡時(shí)故意摸一下阿姨的身體。這跟我們以往的想象不同，因?yàn)橹袊?guó)社會(huì)通常把老年人與和藹、慈祥、威嚴(yán)這些形象聯(lián)系在一起，把他們想象成沒(méi)有性，也沒(méi)有欲望的。

但是在養(yǎng)老院中，這些老人相對(duì)脫離了從前的生活環(huán)境和社會(huì)關(guān)系，他們不用再受到以往的身份和道德規(guī)范的約束，不用再扮演某人的爺爺或父親，所以可以相對(duì)自由地去展現(xiàn)他的欲望，這也反映了老年人對(duì)情感和身體親密性的渴望。

照顧中的第三個(gè)難題是如何照顧失智的老人。這幾年來(lái)有很多護(hù)理員和家屬都感嘆，不知道為什么，現(xiàn)在的老年癡呆越來(lái)越多。老年癡呆其實(shí)并不是衰老帶來(lái)的正常退化，而是一種疾病現(xiàn)象。最常見(jiàn)的是阿茲海默癥，占所有失智癥的六到七成，其他還包括路易氏體失智癥、血管型失智癥等等。

由于“老年癡呆”這個(gè)名字帶有貶義色彩，近年來(lái)我們國(guó)家也在積極地推動(dòng)它的科普和更名運(yùn)動(dòng)，代之以“阿茲海默癥”或者“失智癥”這樣的說(shuō)法。研究顯示，失智癥的患病率隨年齡的增長(zhǎng)呈指數(shù)增長(zhǎng)，每增長(zhǎng)6.3歲，罹患失智癥的概率就要增加一倍，所以失智老人的增加與社會(huì)老齡化程度的加深有關(guān)。

當(dāng)前很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出于安全責(zé)任的考量拒絕接收失智老人，尤其是公立養(yǎng)老院，由于它的床位供不應(yīng)求，所以會(huì)反過(guò)來(lái)選擇那些身體狀況比較好的老人。民營(yíng)養(yǎng)老院為了提高入住率，就成為了接收失智老人和重度失能老人的主力，但也因此增加了護(hù)理員的照顧負(fù)擔(dān)。

護(hù)理員阿姨常常像對(duì)待幼兒園的小朋友一樣哄失智的老人。有時(shí)候要和顏悅色地說(shuō)“乖囡囡，快點(diǎn)睡”，或者說(shuō)“快點(diǎn)吃，跟那個(gè)老太太比賽”。有時(shí)候要假裝生氣、恐嚇?biāo)麄?，比如說(shuō)“不要哭了，再哭喊護(hù)士給你打針了”。

最容易引起爭(zhēng)議的是對(duì)失智老人的約束。每當(dāng)我在研討會(huì)上放出這張老人被繩子約束在椅子上的照片的時(shí)候，大家的第一反應(yīng)都是覺(jué)得老人很可憐，覺(jué)得養(yǎng)老院怎么這么冷血、殘忍。但是在這個(gè)最直接的情緒反應(yīng)之外，我們應(yīng)該思考一下養(yǎng)老院照顧環(huán)境的現(xiàn)實(shí)。

事實(shí)上，按養(yǎng)老院當(dāng)前的照顧比，在護(hù)理型房間，一個(gè)阿姨要同時(shí)照顧房間里的五到六名失能老人，為了保證照顧的效率，她不可能時(shí)時(shí)刻刻都把注意力放在一個(gè)人的身上。

當(dāng)她幫其他老人穿衣服、喂飯的時(shí)候，一旦有一個(gè)失智的老人不小心摔倒或者傷到自己，機(jī)構(gòu)和護(hù)理員都要承擔(dān)最直接的責(zé)任。所以，為了防范安全風(fēng)險(xiǎn)，也為了保證照顧的效率，約束就成為養(yǎng)老院中通行的保護(hù)手段。

這兩張圖片里是約束手套，手套上會(huì)有一根繩子把手系在床欄桿上。其實(shí)很多約束手套都是家屬在淘寶上買了以后送到養(yǎng)老院來(lái)的，這些家屬心里肯定非常舍不得，但他們也都告訴我，作為子女，他們也沒(méi)有辦法。

如果我們有過(guò)照顧失智老人的經(jīng)驗(yàn)就會(huì)知道，很多重度失智的老人會(huì)整夜整夜地不睡覺(jué)，會(huì)很容易從床上，從椅子上摔下來(lái)，常常想要自己跑出門，所以照顧者的身心無(wú)時(shí)無(wú)刻不是緊繃的，整個(gè)家庭的工作、生活節(jié)奏都有可能被打亂。

其實(shí)很多家屬也都是在長(zhǎng)期的孤立無(wú)援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進(jìn)養(yǎng)老院，所以他們也都很明白、體諒阿姨的難處，眼下為了老人的安全好像只能如此，也沒(méi)有其他更好的方法。

約束失智老人看起來(lái)是一個(gè)照顧方法的問(wèn)題，但同時(shí)也提出了一個(gè)重要的倫理的問(wèn)題。當(dāng)一個(gè)老人失去了理性思維能力和語(yǔ)言溝通能力，當(dāng)他被界定為失智時(shí)，他似乎就在一定程度上失去了作為一個(gè)完整的人的身份。

是不是為了他的安全，我們就可以合理地限制和剝奪他的一部分自由和權(quán)利？比如把他綁在椅子上、關(guān)在房間里，把他講的話都當(dāng)成胡言亂語(yǔ)，無(wú)視他的要求。那么這些限制和剝奪的合理的界限在哪里呢？這會(huì)不會(huì)演變成一種暴力和傷害？