近期，有關(guān)進(jìn)口藥原研藥在國(guó)內(nèi)難買(mǎi)的問(wèn)題引發(fā)關(guān)注，而最新讓公眾擔(dān)憂的是兒童打點(diǎn)滴常用的進(jìn)口阿奇霉素注射液的“消失”。近年來(lái)關(guān)于一些外企不再在中國(guó)開(kāi)展原研藥業(yè)務(wù)的消息從未停止，如界面新聞此前也曾報(bào)道過(guò)進(jìn)口原研藥鹽酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）停止銷(xiāo)售一事。

事實(shí)上，的確有越來(lái)越多的外企在藥品集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)“集采”）之后調(diào)整了企業(yè)在華的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，但一些進(jìn)口藥——包括此次引起話題之一的希舒美以及慢病類(lèi)產(chǎn)品，例如降糖藥拜糖平（阿卡波糖）——它們雖然在逐漸從公立醫(yī)院里減少乃至消失，但依然可以在院外的零售、電商渠道自費(fèi)購(gòu)獲。同時(shí)，也有越來(lái)越多的進(jìn)口原研藥（文中簡(jiǎn)稱(chēng)“進(jìn)口藥”）加緊了與高端、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。

在公眾對(duì)進(jìn)口藥“消失”的焦慮背后，也顯示出了對(duì)于國(guó)產(chǎn)仿制藥療效的不信任。不過(guò)，國(guó)內(nèi)在開(kāi)展藥品集采之前，就已施行了仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)政策，以證明仿制藥產(chǎn)品和原研藥之間，具有藥學(xué)等效性和生物等效性。

總的來(lái)看，“進(jìn)口藥消失”這一話題，其現(xiàn)實(shí)情況與成因相對(duì)復(fù)雜，它涉及到國(guó)內(nèi)多年來(lái)有關(guān)藥政市場(chǎng)的一系列改革調(diào)整措施，以及由此產(chǎn)生的市場(chǎng)環(huán)境變化。變幻之中，不同利益方的立場(chǎng)和決策都會(huì)在不同方面影響到這些進(jìn)口藥的命運(yùn)。并且，每一款看似消失的藥品，其“消失“的原因，或者是它們目前在國(guó)內(nèi)的經(jīng)營(yíng)情況，都無(wú)法一概而論。

集采影響與外資藥企的態(tài)度轉(zhuǎn)變

公眾已經(jīng)不止一次地叩問(wèn)“進(jìn)口藥去哪了”。

從時(shí)間上看，公眾對(duì)于進(jìn)口藥越來(lái)越難在公立醫(yī)院內(nèi)買(mǎi)到的這一感受，基本出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)施行國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)“集采”） 政策之后。

國(guó)家藥品集采?，是一種由政府牽頭、藥企參與的藥品采購(gòu)方式，國(guó)內(nèi)首次施行這一政策的時(shí)間是2018年。它的核心策略為“以?xún)r(jià)換量”，一般來(lái)說(shuō)，即參與采購(gòu)的公立醫(yī)院（偶爾也包括公立醫(yī)院以外的機(jī)構(gòu)）拿出全年采購(gòu)量的七成左右份額作為承諾采購(gòu)量，企業(yè)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性競(jìng)價(jià)。愿意降價(jià)的企業(yè)將獲得高于過(guò)往的銷(xiāo)售量，不愿意降價(jià)的企業(yè)將失去相當(dāng)份額的市場(chǎng)，市場(chǎng)由此重新洗牌。

這種采購(gòu)模式的好處在于，在采購(gòu)量保持穩(wěn)定的情況下，大幅降低了采購(gòu)價(jià)格，緩解了各個(gè)支付方（醫(yī)保與個(gè)人）的支付壓力。而從規(guī)則上來(lái)看，集采是引導(dǎo)“價(jià)低者勝”的競(jìng)賽。它意味著，如果外企愿意降價(jià)，且降價(jià)幅度超過(guò)本土藥企，其產(chǎn)品的市場(chǎng)份額就不會(huì)受太大影響。當(dāng)然，由于需要大幅降價(jià)，企業(yè)的銷(xiāo)售收入會(huì)必然下滑。

外企的進(jìn)口藥也絕不缺乏積極降價(jià)的案例。一個(gè)典型的例子是拜耳治療糖尿病的進(jìn)口藥阿卡波糖（商品名拜唐蘋(píng)）。在2020年1月的第二批國(guó)家藥品集采中，拜唐蘋(píng)報(bào)價(jià)0.181元/片。這一價(jià)格不僅低于中選藥綠葉集團(tuán)貝希的報(bào)價(jià)，還基于“同類(lèi)品種超過(guò)最低報(bào)價(jià)1.8倍即出局”的規(guī)則，將華東醫(yī)藥的仿制藥卡博平直接逼出局。

相似的案例還有賽諾菲的波立維（硫酸氫氯吡格雷）、禮來(lái)的力比泰（培美曲塞二鈉）、阿斯利康的易瑞沙（吉非替尼），這些進(jìn)口原研藥產(chǎn)品都進(jìn)行了大幅降價(jià)以進(jìn)入集采。

不過(guò)，大幅度降價(jià)也對(duì)藥企的營(yíng)收產(chǎn)生了明顯的折損。2020年，拜耳中報(bào)顯示，拜唐蘋(píng)第二季度營(yíng)收4000萬(wàn)歐元，同比降幅約74%；半年銷(xiāo)售金額1.56億歐元，同比下降54.4%。

有鑒于此，許多外企在第三批國(guó)家藥品集采中就調(diào)整了策略，出現(xiàn)了“自殺式”的報(bào)價(jià)，即通過(guò)高于最高有效申報(bào)價(jià)的方式來(lái)放棄集采中標(biāo)。例如，阿斯利康的瑞寧得（阿那曲唑）、禮來(lái)的再普樂(lè)（奧氮平）、默沙東的恩理思（地氯雷他定），報(bào)價(jià)分別為29.929元/片、18.559元/片、3.782元/片，分別超出最高有效申報(bào)價(jià)237.9%、100.5%、156.2%。

久而久之，“不跟進(jìn)降價(jià)”的態(tài)度在外企中便越來(lái)越常見(jiàn)。同時(shí)，也存在外企產(chǎn)品愿意降價(jià)且希望中標(biāo)，但沒(méi)有拼過(guò)國(guó)產(chǎn)藥的例子。不論如何，它們共同造成的結(jié)果就是，更多的國(guó)產(chǎn)仿制藥通過(guò)集采入圍了，而外企產(chǎn)品在集采中出局。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)，自2018年首批藥品集中帶量采購(gòu)（也稱(chēng)“集采政策”）在11個(gè)試點(diǎn)城市實(shí)施以來(lái)，集采政策已在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了9個(gè)批次，共涉及374個(gè)藥品品種；集采中選藥品中，同通用名的仿制藥占絕大比例，前9批集采國(guó)產(chǎn)仿制藥中選1583個(gè)，進(jìn)口原研藥中選70個(gè)，仿制藥占比超95%。

這樣的占比基本決定了當(dāng)下的現(xiàn)狀——當(dāng)一名普通公眾前去公立醫(yī)院就醫(yī)之時(shí)，獲得仿制藥的概率會(huì)比獲得原研藥的概率大太多。自2018年11個(gè)城市試點(diǎn)集采以來(lái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是集采的主體單位。

但也需要指出，除了集采的影響外，外資藥企對(duì)于其進(jìn)口藥品的態(tài)度轉(zhuǎn)變，也受到市場(chǎng)自然變化的影響。

隨著進(jìn)口藥品專(zhuān)利懸崖的到來(lái)，許多外資大藥企意識(shí)到，如果僅僅依靠“吃”成熟藥品的紅利，企業(yè)的業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)將難以為繼，轉(zhuǎn)型創(chuàng)新迫在眉睫。不止是在中國(guó)，從全球范圍來(lái)看其實(shí)更是如此。最近十年內(nèi)，全球排名前列的大藥企都在進(jìn)行剝離以普藥為主的成熟藥品資產(chǎn)，向以腫瘤、罕見(jiàn)病、免疫等創(chuàng)新藥進(jìn)行聚焦，而這種“壯士斷腕”的行為早集采之前便已是明顯趨勢(shì)。

如早在2016年9月，基于藥品專(zhuān)利到期與仿制藥質(zhì)量提高所帶來(lái)的壓力，百時(shí)美施貴寶中國(guó)區(qū)裁撤了腫瘤事業(yè)部、非處方藥OTC業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)以及心血管事業(yè)部；2018年年中，輝瑞就宣布對(duì)其業(yè)務(wù)板塊進(jìn)行重組，重組后的輝瑞分為輝瑞生物制藥、輝瑞普強(qiáng)與消費(fèi)者保健三大版塊，隨后的2019年5月，輝瑞宣布旗下新組建的業(yè)務(wù)部門(mén)輝瑞普強(qiáng)（Pfizer Upjohn）將落戶上海。輝瑞普強(qiáng)主營(yíng)業(yè)務(wù)正是已過(guò)專(zhuān)利期的成熟原研藥產(chǎn)品，例如，立普妥、絡(luò)活喜、萬(wàn)艾可等。2020年11月輝瑞普強(qiáng)還與邁藍(lán)合并重組為新的仿制藥公司暉致。此后，輝瑞的消費(fèi)者健康業(yè)務(wù)還與葛蘭素史克的消費(fèi)者健康業(yè)務(wù)合并。

類(lèi)似的事件還有諾華剝離其仿制藥和生物類(lèi)似藥部門(mén)山德士（Sandoz），宣布時(shí)間大約是2020年8月。

并且，外企還存在針對(duì)放棄單個(gè)原研產(chǎn)品的情況。例如，鹽酸托莫西汀膠囊是一款治療注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的藥物，原研廠商為禮來(lái)。在第九批全國(guó)藥品集采中，禮來(lái)的這一產(chǎn)品沒(méi)有中標(biāo)。隨后，該公司發(fā)布了擇思達(dá)（鹽酸托莫西汀膠囊）的撤網(wǎng)申請(qǐng)說(shuō)明顯示。理由是，產(chǎn)品線戰(zhàn)略調(diào)整。若是從專(zhuān)利期上看，禮來(lái)?yè)袼歼_(dá)的專(zhuān)利早在2017年5月到期。

集采并未堵死進(jìn)口藥

公立醫(yī)院一直是國(guó)內(nèi)公眾解決就醫(yī)問(wèn)題的主要機(jī)構(gòu)。同時(shí)，政府部門(mén)可通過(guò)醫(yī)保總額預(yù)算額度、醫(yī)保考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等方面對(duì)醫(yī)院是否規(guī)范使用中選品種進(jìn)行制約。目前來(lái)看，民營(yíng)醫(yī)院、零售藥店等尚未納入集采考評(píng)體系。

但是，要說(shuō)明的是，盡管外企進(jìn)口藥因?yàn)榉N種原因在集采中丟標(biāo)，也并不意味這類(lèi)產(chǎn)品不能進(jìn)院——按照規(guī)定，集采的份額只占醫(yī)院用藥的70%-80%，醫(yī)院仍有剩余20%-30%的空間進(jìn)行自我選擇權(quán)，不受集采結(jié)果限制。

因此，在國(guó)內(nèi)，理論上藥品只要還處于“掛網(wǎng)”狀態(tài)，醫(yī)院就可以依據(jù)需求采購(gòu)藥品。所謂“掛網(wǎng)藥品”就是在國(guó)內(nèi)省級(jí)藥品集采平臺(tái)采購(gòu)中可以招采的藥品。

那么，醫(yī)院為何沒(méi)有采購(gòu)這些藥品？或者是，為何采購(gòu)后卻難以開(kāi)給患者？

事實(shí)上，醫(yī)院也要承擔(dān)多方壓力，其中包括控費(fèi)、考核、反腐等。在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)，基于醫(yī)保資金是主要支付方的現(xiàn)狀，包括按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，即DRG等政策正在深化改革，控費(fèi)的任務(wù)也就成了醫(yī)院的重點(diǎn)工作。在這一機(jī)制下，醫(yī)院一般會(huì)優(yōu)先選擇較為便宜的藥品。由于國(guó)產(chǎn)藥通常會(huì)比進(jìn)口藥便宜，醫(yī)院優(yōu)先采購(gòu)國(guó)產(chǎn)藥也就成了順理成章的選擇。

控費(fèi)并不是一句空話。

2022年2月，國(guó)家醫(yī)保局曾經(jīng)公布過(guò)，在國(guó)家組織集采在頭三年里所節(jié)約的費(fèi)用超過(guò)了2600億元。在最近幾年的集采中，每一次集采結(jié)果公布之際，醫(yī)保局也會(huì)同步公布預(yù)計(jì)可節(jié)約的資金數(shù)額，例如，第九批集采是182億元。這一系列大額數(shù)據(jù)也意味著，持續(xù)推行集采政策的原因之一，是為了盡可能降低醫(yī)保資金的支付壓力，為其累積結(jié)余、持續(xù)保障國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平創(chuàng)造空間。眾所周知，中國(guó)是人口大國(guó)，老齡化程度正在不斷加深，醫(yī)保資金支付體系持續(xù)承壓。

而作為直接決定醫(yī)保資金開(kāi)銷(xiāo)的醫(yī)院，其控費(fèi)壓力可想而知。在醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展工作的過(guò)程中，還出現(xiàn)了當(dāng)一個(gè)科室的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超標(biāo)，全科醫(yī)生扣錢(qián)、獎(jiǎng)金按保底金額發(fā)放的“懲罰”情況。

一些醫(yī)生為了應(yīng)對(duì)控費(fèi)壓力，當(dāng)患者治療花超了醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，便不得已一個(gè)手術(shù)分多次做。而當(dāng)這些控費(fèi)壓力分?jǐn)傇诿恳粋€(gè)日常中，就會(huì)促成醫(yī)生開(kāi)更多便宜的國(guó)產(chǎn)仿制藥。

在考核方面，醫(yī)院有醫(yī)?？己酥笜?biāo)。等級(jí)越高的醫(yī)院，考核會(huì)越嚴(yán)格。對(duì)于集采中標(biāo)品種，醫(yī)院的集采指標(biāo)是按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的70%-80%進(jìn)行采購(gòu)，一旦完成不了，就會(huì)影響下一年的醫(yī)?；饟芨?。這也會(huì)產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，那便是醫(yī)院與醫(yī)生為了優(yōu)先完成集采品種的使用量，會(huì)優(yōu)先為病人開(kāi)具集采藥品，而集采的中標(biāo)藥品大部分為國(guó)產(chǎn)仿制藥。

并且，近些年國(guó)家政策也在引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步選擇集采藥品。據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》一文，政策鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品實(shí)際需求量超出約定采購(gòu)量以外的部分，優(yōu)先采購(gòu)中選產(chǎn)品。這也意味著，在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，原來(lái)70%-80%的集采藥品用藥比例可能存在進(jìn)一步上升。

一名華東地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生向界面新聞?dòng)浾叻Q(chēng)，造成這一狀況的最大原因是集采指標(biāo)的壓力。他表示，通俗理解帶量采購(gòu)政策中的“帶量”，就是依靠醫(yī)院一次次向患者處方中選藥品積累而成。于是，“醫(yī)院要完成帶量的指標(biāo)，但有進(jìn)口產(chǎn)品在，這個(gè)指標(biāo)就完不成。而指標(biāo)必須完成，所以只能停止進(jìn)口產(chǎn)品使用”?！坝羞M(jìn)口產(chǎn)品在就完不成”的原因在于，在過(guò)去，無(wú)論是醫(yī)生的處方習(xí)慣還是患者的選擇意愿，都會(huì)傾向于進(jìn)口產(chǎn)品，“醫(yī)院能開(kāi)出來(lái)，患者可以刷醫(yī)保，為什么不選進(jìn)口？”。

目前來(lái)看，國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)反腐也在持續(xù)推進(jìn)。而在過(guò)往，藥企行賄、藥品進(jìn)院給回扣事件也時(shí)有發(fā)生，風(fēng)口浪尖之下，高價(jià)進(jìn)口藥進(jìn)院可能會(huì)招惹不必要的懷疑。前述種種都意味著，雖然集采落標(biāo)的進(jìn)口產(chǎn)品理論上還是可以進(jìn)院，但在其他影響因素的作用下，進(jìn)口原研藥還是有可能會(huì)被醫(yī)院放棄。