日前，山西省人民政府公布了造成26人遇難的山西呂梁“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告：直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)建樓二層浴室的電動吊籃上方電機(jī)主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)的可燃物所致。事故發(fā)生后，記者隨國務(wù)院安委會火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行拍攝采訪，詢問事故相關(guān)人員和現(xiàn)場親歷者，揭開了慘劇發(fā)生的整個(gè)過程。

事故造成26人遇難

調(diào)查報(bào)告披露火災(zāi)發(fā)生成因

2023年11月16日早上6點(diǎn)半，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生火災(zāi)，消防員接到報(bào)警后迅速趕赴現(xiàn)場展開滅火救人。在聯(lián)建樓前面，消防員利用高噴車、水炮從外部壓制火勢，同時(shí)，組織精干力量進(jìn)入內(nèi)部進(jìn)行滅火救人。通過聯(lián)建樓三樓外窗可以看到，有大量被困人員聚集在臨窗附近等待救援，消防員立即用消防梯搭建逃生通道。

在聯(lián)建樓的側(cè)面四樓也有不少人員被困，消防員同樣采用消防梯搭建逃生通道，疏散樓內(nèi)被困人員，與此同時(shí)，消防員利用消防梯、安全繩營救聯(lián)建樓背面各個(gè)樓層窗口的被困人員。

另一路消防員利用消防梯架設(shè)在聯(lián)建樓背面二樓平臺上，并進(jìn)入搜尋營救被困人員。

下午兩點(diǎn)多，大火被撲滅，火災(zāi)造成26人遇難、38人受傷，過火面積900平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失4990.26萬元。

記者在現(xiàn)場看到，聯(lián)建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑，二樓起火浴室的走道和換衣區(qū)域散落著大量從頂棚掉落下來的電動吊籃、電機(jī)、氧氣自救器和衣物，整個(gè)浴室換衣區(qū)域幾乎全部過火，存儲柜被高溫烘烤變形，柜門已經(jīng)敞開，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；著火較重區(qū)域的頂棚電動吊籃掉落下來后，剩下金屬架子，相對較輕的區(qū)域電動吊籃雖然沒有掉落下來，但也被燒得面目全非，二樓外窗玻璃均被燒穿碎裂，多處墻面被熏黑，可見當(dāng)時(shí)溫度之高。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：這起事故的直接原因，是這個(gè)電動吊籃系統(tǒng)的主電源線與固定電源線的金屬線夾連接部分的絕緣破損，正負(fù)極直接搭接短路產(chǎn)生的高溫電弧引燃了周邊的可燃物，導(dǎo)致了火災(zāi)的發(fā)生。

記者在淋浴區(qū)域看到，墻磚、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑，地面上散落著各種洗浴用品和不同尺碼的拖鞋。隨后，記者沿樓梯來到三樓和四樓看到，多個(gè)值班房的房門、墻面和房頂被濃煙熏黑，有的墻皮被高溫烘烤脫落；不少房間的窗戶玻璃被砸開，地面、窗臺、桌面和床上散落著大量碎玻璃，有的地面上還有人們從窗外扔進(jìn)來砸窗戶玻璃的磚頭，調(diào)度大廳和多個(gè)會議室也有煙熏痕跡，多個(gè)外窗玻璃也被砸開，會議室桌椅橫七豎八，凌亂不堪，很難想象當(dāng)時(shí)這里的人們經(jīng)歷了什么。

事故發(fā)生后，公安機(jī)關(guān)對永聚煤業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人韓文明、礦長馬峰，東泰公司總經(jīng)理王治平，陳熙吊籃公司總經(jīng)理陳瑞強(qiáng)等18人立案偵查，采取強(qiáng)制措施。其中，韓文明、馬峰等10人因涉嫌重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。山西省紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法對呂梁市、離石區(qū)、城北街道黨委政府及有關(guān)部門的42名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。

為何火勢會蔓延至整棟大樓？

調(diào)查組了解到，事故現(xiàn)場過火面積900平方米，其中二層浴室和更衣區(qū)全部燒毀，三層、四層部分玻璃炸裂，有煙熏痕跡。那么，為何一個(gè)設(shè)置在頂棚的電動吊籃起火，會蔓延至整個(gè)浴室更衣區(qū)，甚至整棟大樓？

記者從調(diào)查組了解到，浴室更衣區(qū)域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災(zāi)荷載大。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：1700多個(gè)吊籃升到吊頂后，在我們工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫，堆放了膠靴、頭盔、橡膠手套，還有一些洗漱用品，還有工友用的礦燈、氧氣自救器。這里面是帶到20兆帕到30兆帕的壓力，我們在火場中發(fā)現(xiàn)了100多具這種氧氣自救器，所以也在一定程度上助燃了這次火勢的快速蔓延。

另外，調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當(dāng)時(shí)，浴室更衣區(qū)域的消防設(shè)施多處于手動狀態(tài)。工人用滅火器滅火時(shí)，噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住，根本起不到滅火的效果，導(dǎo)致初期火災(zāi)處置不力，最終使火勢不受任何控制，繼而蔓延成災(zāi)。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：初期火災(zāi)撲救不力。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)警、早處置、早疏散是我們避免人員傷亡的重要因素，但可惜的是，發(fā)生火災(zāi)時(shí)的20多分鐘，沒人報(bào)警，報(bào)警的反而是外面的一個(gè)拉煤司機(jī)，這個(gè)時(shí)候火勢已經(jīng)很大了。

記者梳理了整個(gè)起火時(shí)間線，從6點(diǎn)34分發(fā)現(xiàn)火情到6點(diǎn)54分大火失去控制，整整20分鐘時(shí)間里，在場工人沒有撥打119報(bào)警，眼睜睜地看著大火蔓延擴(kuò)大。

調(diào)查組了解到，永聚煤業(yè)安全管理制度不健全，聯(lián)建樓消防設(shè)施未保持完好有效，每層室內(nèi)消火栓數(shù)量不足，沒有制定滅火和疏散逃生預(yù)案，也沒有對工人進(jìn)行消防安全培訓(xùn)和疏散逃生演練，更沒有按規(guī)定執(zhí)行消防控制室24小時(shí)雙人值班、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災(zāi)預(yù)警、初起火災(zāi)撲救、消防設(shè)施啟動滅火、逃生自救、報(bào)警求救等多個(gè)環(huán)節(jié)失守，以至于火情發(fā)生后，整棟大樓處于不設(shè)防狀態(tài)，任由火勢肆意蔓延擴(kuò)大。