微信公眾號“國家醫(yī)保局”2月25日消息，近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，引發(fā)部分群眾關(guān)注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關(guān)心的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了編輯提問。

問題1：此次改革的背景是什么？

答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個人繳費(fèi)的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。這個制度在當(dāng)時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會的巨大變化，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān)、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”。

一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多年來，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。

二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng)。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù)，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗(yàn)及部分手術(shù)項目，現(xiàn)在通過門診就可以解決，門診服務(wù)量快速增長。2001年到2021年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應(yīng)參保人對門診需求的大幅增長。

三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%，進(jìn)入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費(fèi)用都顯著高于中青年。2021年，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用。

基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費(fèi)用的呼聲越來越高。為此，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復(fù)論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網(wǎng)、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），改革正式啟動。

問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益？

答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。

一是“增”，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進(jìn)一步提升。第一，除了藥品費(fèi)用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報銷范圍。

二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

問題3：此次改革的具體路徑是什么？改革后，參保人個人賬戶里面的結(jié)余受影響嗎？

答：本次改革，是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機(jī)制，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費(fèi)用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見》有明確設(shè)計。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調(diào)整”。

3個“不變”。第一，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二，在職職工個人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

2個“調(diào)整”，是指按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個人繳費(fèi)共同組成；改革后，個人繳費(fèi)依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分，劃入統(tǒng)籌基金。第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。

此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異，我們一直堅持穩(wěn)步推進(jìn)，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。