元旦，大江東工作室走訪了若干區(qū)中心醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心及養(yǎng)老院——在抗疫第一線，感受醫(yī)護人員無私無畏的付出、病患及家屬的緊張無措，有的養(yǎng)老機構(gòu)在規(guī)范管理和救治下的井然有序。令人欣慰的是，在上海，分級診療的效能正在顯現(xiàn)，據(jù)調(diào)研，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及發(fā)熱哨點已經(jīng)分流各區(qū)50%-60%新冠病人的診治，否則，二三級醫(yī)院將更加不堪重負。

一家區(qū)級醫(yī)院門診大廳，擠滿了病人和家屬。配圖除署名外，均為李泓冰攝

此前，曾有專家呼吁，抗擊這一波大范圍疫情，關(guān)鍵在社區(qū)醫(yī)生，在分級診療的基層，在充足的藥物儲備。

去年12月7日，國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組印發(fā)了《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》（以下簡稱《方案》），指出制定《方案》的目的是做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，全力保障高齡合并基礎(chǔ)疾病等重癥風(fēng)險較高的感染者及時救治，最大可能降低重癥率、病亡率，在保障新冠肺炎救治工作順利進行的同時，確保正常醫(yī)療服務(wù)開展，構(gòu)建更加科學(xué)有序的就醫(yī)秩序。

一家社區(qū)衛(wèi)生中心預(yù)檢臺，空空蕩蕩

《方案》要求，發(fā)現(xiàn)患者有新冠肺炎相關(guān)癥狀時，家庭醫(yī)生應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其到簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱診室（門診）就診；若患者病情超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療能力，則應(yīng)當(dāng)在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院指導(dǎo)下，及時轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)診療能力的醫(yī)療機構(gòu)。

顯然，降重癥，降病亡，保證就醫(yī)秩序——社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生，已成重中之重。

據(jù)大江東觀察并采訪相關(guān)救治專家，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)存在的若干困惑值得引起高度重視。

第一，對新冠病人“沒見過，沒治過”，怎么辦？

大多數(shù)基層醫(yī)生，近三年來忙于核酸和追陽，并沒有治療新冠的經(jīng)驗，對比如“抗病毒藥物+激素”的有效治療方案不熟悉。

某社區(qū)衛(wèi)生中心的發(fā)熱哨點門診，不復(fù)往日人流

在這波疫情襲來之前，新冠感染者都進入方艙或定點醫(yī)院，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員，甚至也包括二三級醫(yī)院的非相關(guān)科室醫(yī)生，都沒有直接接診過新冠病人。一位社區(qū)醫(yī)生困惑地問：“沒見過，沒治過。我們只能按照治感冒、治肺炎的老辦法，常常效果不明顯，怎么辦？”有時候，盲目的掛水，用抗生素去對付病毒，反而會加重病情。盡管手頭也有相關(guān)“指南”，但有醫(yī)生訴苦，“指南指南，越治越難”，沒有實地指導(dǎo)，操作仍有難度。他們急切呼吁，希望經(jīng)驗豐富的臨床專家，多到基層醫(yī)療機構(gòu)實地培訓(xùn)，給出社區(qū)醫(yī)生的規(guī)范治療流程，通過他們給患者吃下“定心丸”。

第二，二三級醫(yī)院人滿為患，一些社區(qū)衛(wèi)生中心門可羅雀，怎么辦？

一家二級醫(yī)院急診室，大量患者正在治療

多家區(qū)中心醫(yī)院和三甲醫(yī)院相似，急診間人滿為患。經(jīng)相關(guān)專家實地研判，其實多數(shù)病人可以留在社區(qū)治療。但是，二三級醫(yī)院極為擁擠，連過道、角落都是正在輸液的病患，新到的患者連站都沒地方站。一位醫(yī)生憂慮地說，“這么高的病毒載量，還可能有其他病菌和病毒交叉感染，本來病人就很虛弱了，如此就醫(yī)環(huán)境，對他們太不友好?！?

這家社區(qū)衛(wèi)生中心掛號處，只有一個患者在掛號

與此鮮明對照的是，有的社區(qū)衛(wèi)生中心硬件條件很好，卻空空蕩蕩。也偶有排隊現(xiàn)象，往往是為了輸液，有些是從二三級醫(yī)院開了藥回來輸液的。

一位資深新冠救治專家說，“輸液對治療新冠很多并無意義，過多補液容易加劇肺間質(zhì)的水潴留，有時反而加重肺部病情?！彼J為，新冠治療其實并不復(fù)雜。只要治療得當(dāng)，抗病毒藥和抗炎治療到位，可以在社區(qū)或居家阻斷大部分向重癥轉(zhuǎn)化，極大緩解二三級醫(yī)院的壓力。八九成病人本可以留在社區(qū)、或由家庭醫(yī)生指點在家口服抗病毒及激素類藥物治療，效果比輸液更好，大幅減少重癥率和病亡率——這和國家《方案》同理可證。

元旦，大江東旁聽了一場針對青浦區(qū)社區(qū)及區(qū)級醫(yī)院醫(yī)生的現(xiàn)場培訓(xùn)課，醫(yī)生們踴躍提問各種細節(jié)，專家一一切實作答。有的社區(qū)醫(yī)生說，“救治‘四步法’好學(xué)好用，好像吃下了定心丸，心里有底了?！?

第三，抗病毒藥物“不會用，不敢用，不舍得用”，怎么辦？

元旦傍晚的華山醫(yī)院急診大廳，就診患者比白天略少。勵漪攝

近期，上海市已統(tǒng)一將抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋片配送至各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)醫(yī)生接受培訓(xùn)后，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)新冠患者服用。這在若干社區(qū)衛(wèi)生中心得到了證實。但是，不少抗病毒藥物尚未及時送抵有重癥傾向的感染脆弱人群?；鶎俞t(yī)生有的擔(dān)心禁忌癥，有的則是“聽說這藥很珍貴，不舍得，萬一有更重的病人呢”，也有的是開藥門坎過高，需要陽性證明、CT檢查證明、打過疫苗證明……結(jié)果，藥物的可及性不高。專家建議，要指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生及時果斷用藥，有效防止重癥。