據微信公眾號“中國應急管理”11月10日消息，近日，造成4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷的“杭州市臨平區(qū)杭州冰雪大世界“6·9”較大火災事故調查報告”公布，事故直接原因為工人違章電焊切割作業(yè)時，熔渣引燃管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料所致。

2022年6月9日9時56分許，位于杭州市臨平區(qū)東湖街道望梅路588號杭州灣建材裝飾城18幢二層的杭州冰雪大世界發(fā)生一起火災事故，造成4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷，建筑物過火面積600平方米，直接經濟損失3057 余萬元。

一、事故直接原因：

（一）事故起火原因

2022年6月9日9時56分，*珍珍在杭州冰雪大世界進行消防管道維修時，違章電焊切割作業(yè)，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二層冰雕區(qū)7-F立柱北側與冰墻之間縫隙下部的掉落的管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料。事故調查排除遺留火種、電氣故障、物品自燃、人為放火等引發(fā)火災的可能。

（二）火災迅速蔓延原因

一是杭州冰雪大世界內大量使用的聚氨酯保溫材料和仿真綠植達不到不燃、難燃要求，起火后煙氣蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及與建筑內其他區(qū)域之間防火分隔措施和防煙措施設置不到位，內墻墻體采用聚氨酯夾芯彩鋼板，場所內出口門采用保溫門代替防火門，導致火災發(fā)生后迅速蔓延至整個二層。三是杭州冰雪大世界擅自關閉消防設施，吸氣式感煙報警系統(tǒng)處于關閉狀態(tài)，預作用式自動噴水滅火系統(tǒng)未處于正常狀態(tài)；室內感煙報警探測器報警后，值班人員不會處置，導致火災未能在初期被有效撲滅。

（三）造成人員傷亡原因

一是火災發(fā)生后，聚氨酯、仿真綠植等材料大面積燃燒，產生了大量高溫有毒煙氣，釋放出的可燃煙氣不斷聚集，發(fā)生爆燃，導致人員傷亡。二是因保溫需要，建筑外墻原窗口被保 溫墻封閉，出入口增設保溫門，呈相對密閉空間，煙氣無法排出、室內能見度低，增加了人員逃生難度和消防施救難度。三是因設置多種功能游玩區(qū)并用冰墻分隔，導致室內通道迂回曲折增加了疏散距離。四是現場人員缺乏逃生自救知識和技能。

冰雪項目因需要用大量保溫材料，加之部分商家違規(guī)使用易燃可燃材料存在很大火災風險，造成嚴重后果。2020年10月1日，山西省太原臺駘山滑世界冰雕館，發(fā)生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷。過火面積約2258平方米，直接經濟損失1789.97萬元。

臺駘山滑世界冰雕館火災原因

造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是冰雕館內大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板，聚氨酯材料燃點低燃燒速度極快，起火后火勢迅速擴大蔓延。二是火災發(fā)生時，火勢在風力作用下由西向東迅速蔓延。三是聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔墻燃燒后，使冰雕游覽區(qū)和火車通道貫通，火災發(fā)生后，迅速蔓延至整個冰雕館。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災發(fā)生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產生了大量高溫有毒煙氣。二是冰雕游覽區(qū)游覽線路設計復雜，事發(fā)時冰雕游覽區(qū)人為斷電，現場無工作人員引導疏散。三是冰雕館內疏散通道不通暢，5個出口中有3個人為封堵或緊固、1個無法從內部打開（西側出口人為用冰塊封堵、南側兩個出口設置在火車通道內且用鐵銷緊固、入口門無法從內部打開）。上述原因導致發(fā)生火災時游覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克等原因造成人員傷亡。

兩起事故都是冰雪游樂場所，雖然發(fā)生事故的原因不同，但火災迅速蔓延原因和造成人員傷亡原因有很多相同之處：如大量使用聚氨酯保溫材料等易燃可燃材料，導致起火后煙氣蔓延速度快、產生了大量高溫有毒煙氣；如游玩區(qū)和游覽區(qū)線路設計復雜，室內通道迂回曲折增加了疏散距離、疏散通道不通暢等，導致人員不能及時逃生等。