案例3 馬良、郭萬靈詐騙案

——以“掛空床”的方式虛構(gòu)醫(yī)藥費用，騙取醫(yī)療保障基金

（一）基本案情

被告人馬良，男，漢族，1982年12月14日出生，嘉興南湖嘉城護理康復(fù)醫(yī)院股東。

被告人郭萬靈，男，漢族，1955年9月24日出生，嘉興南湖嘉城護理康復(fù)醫(yī)院院長。

2015年4月，嘉興南湖嘉城護理院成立，實際投資人為被告人馬良等人，由被告人郭萬靈任院長，2015年9月名稱變更為嘉興南湖嘉城護理康復(fù)醫(yī)院。2015年10月至2016年1月，馬良、郭萬靈為獲取非法利益，以免費體檢、康復(fù)的名義，吸引持有醫(yī)保卡的老人到護理院進行簡單的體檢或不經(jīng)體檢后直接用老人的醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)，在老人不需要住院實際也未住院的情況下，虛開、多開藥品、檢驗、護理等費用，騙取醫(yī)保基金115.6萬余元（其中14.1萬余元尚未核發(fā)）。

（二）裁判結(jié)果

本案由浙江省嘉興市南湖區(qū)人民法院一審，浙江省嘉興市中級人民法院二審。

法院審理認為，被告人馬良、郭萬靈等人以非法占有為目的，虛構(gòu)事實，結(jié)伙騙取國家醫(yī)保基金，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。在共同犯罪中，馬良系主犯；郭萬靈起次要、輔助作用，系從犯，依法減輕處罰。據(jù)此，依法以詐騙罪判處馬良有期徒刑十年，并處罰金人民幣十五萬元；判處郭萬靈有期徒刑八年，并處罰金人民幣十萬元。

（三）典型意義

本案是民營醫(yī)院以“掛空床”的方式虛構(gòu)醫(yī)藥費用，騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。近年來，大量民營資金進入醫(yī)療行業(yè)，特別是面向老年人群體的醫(yī)養(yǎng)護理型醫(yī)院發(fā)展迅速，但行業(yè)發(fā)展質(zhì)量參差不齊。部分民營醫(yī)療機構(gòu)為獲取非法利益，將目光鎖定老年人群體身上，利用老年人違法認知不足、警惕不高等，騙取醫(yī)療保障基金。本案被告人馬良、郭萬靈作為醫(yī)院的股東、管理者，組織醫(yī)護人員，拉攏、利用老年人使用醫(yī)?？ㄌ摷僦委?，非法侵吞國家巨額醫(yī)療保障基金，嚴重擾亂民營醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，社會危害性大，依法應(yīng)予懲處。根據(jù)刑法規(guī)定，單位不能成為詐騙罪的犯罪主體，但可依法對單位負責人馬良等人追究刑事責任。本案的判處，有利于保護醫(yī)療保障基金安全，推動民營醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

案例4 金葉、張川、高峰、陶玉銓、顧翠霞詐騙案

——醫(yī)療機構(gòu)以開具“大小處方”的方式虛增藥品金額，套取藥品差額

（一）基本案情

被告人金葉，男，漢族，1979 年4 月10 日出生。

被告人陶玉銓，男，漢族，1982 年12 月30 日出生。

被告人張川，男，漢族，1981 年11 月28 日出生。

被告人高峰，男，漢族，1980 年12 月24 日出生。

被告人顧翠霞，女，漢族，1959 年6 月26 日出生。

2017年1月初，被告人金葉因經(jīng)營管理的淮安仁濟醫(yī)院就診病人較少、經(jīng)濟效益不佳，與被告人陶玉銓等商議，決定采用“交100元住院”的口號對外宣傳，吸引經(jīng)濟困難的病人住院。此后，金葉授意陶玉銓、張川、高峰、顧翠霞為住院病人開具大、小價額的兩種處方，將實際發(fā)生的小額處方上的藥品用于病人治療，使用大額處方上的虛增藥品金額向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，套取藥品差額。2017年1 月至11 月，金葉等人以上述方法收治參加醫(yī)保的住院病人364人次，騙取醫(yī)療保險資金39.8萬余元。上述違法所得被醫(yī)院占有后使用，部分用于填補就診病人的住院費用，部分用于發(fā)放員工工資。

被告人金葉經(jīng)民警電話通知投案，并按案民警要求代為通知其他四名被告人投案。金葉在人社局執(zhí)法部門查處期間，主動退繳違法所得。

（二）裁判結(jié)果

本案由江蘇省淮安市淮安區(qū)人民法院審理。宣判后，在法定期限內(nèi)沒有上訴、抗訴，原判已發(fā)生法律效力。

法院審理認為，被告人金葉、陶玉銓等五人以非法占有為目的，虛構(gòu)事實、隱瞞真相，以偽造的證明材料騙取 “新農(nóng)合”醫(yī)保資金，數(shù)額巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。金葉系主犯。陶玉銓等四人系從犯，依法減輕處罰。五被告人均具有自首情節(jié)，可依法從輕處罰。金葉退繳全部違法所得，可從輕處罰。據(jù)此，依法以詐騙罪判處金葉有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣四十二萬元；同時禁止金葉在緩刑考驗期限內(nèi)從事民營醫(yī)院經(jīng)營管理活動；判處陶玉銓有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金人民幣十五萬元；判處張川有期徒刑一年九個月，緩刑二年六個月，并處罰金人民幣十萬元；判處高峰有期徒刑一年六個月，緩刑二年，并處罰金人民幣八萬元；判處顧翠霞有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金人民幣五萬元。

（三）典型意義

本案是醫(yī)療機構(gòu)以小額處方為病人治療，以大額處方虛增藥品金額，騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強行業(yè)自律和自我約束，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理、如實提供醫(yī)藥服務(wù)，并如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得串換藥品、診療項目。本案被告人金葉等違反規(guī)定，以“交100元住院”的宣傳方式吸引參加“新農(nóng)合”的病人住院，采用“大小處方”，虛增藥品金額，套取藥品差額，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪，應(yīng)依法懲處。本案的判處，提醒參保人員切勿貪小利，隨意向他人提供醫(yī)保材料，給不法分子可乘之機；也提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者操守職業(yè)道德，依法依規(guī)提供醫(yī)藥服務(wù)。

案例5 王韜貪污案

——醫(yī)療保險局工作人員利用職務(wù)便利，采取虛報冒領(lǐng)等手段，套現(xiàn)國家醫(yī)保資金

（一）基本案情

被告人王韜，男，漢族，1991年2月18日出生，原系鄂州市醫(yī)療保險局聘用制員工。

2017年9月至2018年11月，被告人王韜在鄂州市醫(yī)療保險局窗口工作期間，利用負責醫(yī)保基金報銷復(fù)核、付款確認等職務(wù)便利，先后在市醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)查詢到患者42人（次）之前報銷的住院醫(yī)療費信息后，擅自使用同事的網(wǎng)銀U盾和密碼進入醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，將上述患者住院醫(yī)療信息重新錄入，再利用復(fù)核報銷數(shù)據(jù)等權(quán)限對重復(fù)錄入的報銷信息進行審批復(fù)核和付款確認，套取醫(yī)?；?32.1萬余元。

2018年9月至10月，被告人王韜利用上述職務(wù)便利，在市醫(yī)保局醫(yī)保系統(tǒng)查詢到有慢性病門診特殊藥費報銷資格的患者6人（次）相關(guān)信息，后虛構(gòu)該6人（次）報銷重癥慢性病門診特殊藥品費用的信息，擅自使用同事的網(wǎng)銀U盾和密碼進入醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，將上述信息錄入，再利用復(fù)核報銷數(shù)據(jù)等權(quán)限對上述虛假錄入的報銷信息進行審批復(fù)核和付款確認，套取醫(yī)?；?8萬余元。

被告人王韜將上述套取的醫(yī)?；鹩糜诰W(wǎng)上賭博、償還因網(wǎng)上賭博透支的信用卡等。后王韜向公安機關(guān)投案。

（二）裁判結(jié)果

本案由湖北省鄂州市鄂城區(qū)人民法院審理。宣判后，在法定期限內(nèi)沒有上訴、抗訴，原判已發(fā)生法律效力。

法院審理認為，被告人王韜身為國家工作人員，利用職務(wù)上的便利，采取虛報冒領(lǐng)等手段，套現(xiàn)國家醫(yī)?；鹩糜诜欠ɑ顒樱楣?jié)特別嚴重，其行為已構(gòu)成貪污罪。王韜具有自首情節(jié)，且當庭認罪認罰，可減輕處罰。據(jù)此，依法以貪污罪判處王韜有期徒刑六年六個月，并處罰金人民幣五十萬元。

（三）典型意義

本案是醫(yī)保局工作人員利用職務(wù)便利，貪污醫(yī)療保障基金的典型案例。本案被告人王韜身為鄂州市醫(yī)療保險局工作人員，在醫(yī)保局窗口工作期間，利用負責醫(yī)?；饛?fù)核報銷、付款確認等職務(wù)便利，將他人已經(jīng)報銷的住院醫(yī)療費重新報銷或虛構(gòu)他人醫(yī)療費用予以報銷，套取國家醫(yī)療保障基金，并將贓款用于非法活動，情節(jié)特別嚴重，依法以貪污罪定罪處罰。本案的判處，警示從事醫(yī)療保障基金相關(guān)工作的國家工作人員依法履行職責，審慎行使權(quán)力，維護醫(yī)療保障基金安全。