據(jù)《法治日報》2月26日報道，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。新春伊始，國務(wù)院正式公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），這是我國醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管方面的首部行政法規(guī)。

國家醫(yī)保局副局長施子海指出，《條例》是依法開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的一個重要保障。在《條例》制定過程中，國家醫(yī)保局著力提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平，努力保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。

中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授褚福靈認(rèn)為，《條例》構(gòu)建了醫(yī)療保障基金使用的全方位監(jiān)管體系，強(qiáng)化了對醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管提供了有力的法律保障。

《條例》的出臺，不僅有利于遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少不合理的醫(yī)療保障基金支出，確保將有限的醫(yī)療資源用到刀刃上，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡；而且有利于完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，打擊欺詐騙保行為；還有利于維護(hù)參保人合法權(quán)益，防止醫(yī)療保障基金“跑冒滴漏”。

醫(yī)保基金監(jiān)管形勢嚴(yán)峻

醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴(yán)峻。

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授黃奕祥坦言，2018年國家醫(yī)療保障局組建之后，兩年多時間公布了數(shù)十起欺詐騙取醫(yī)療保障基金的典型案例，反映出個人和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象嚴(yán)重，騙保手段層出不窮、花樣不斷翻新，成為啃噬廣大民眾“救命錢”的社會毒瘤。

據(jù)施子海透露，2019年，全國醫(yī)療保障部門共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%，追回醫(yī)?；?15.6億元。

2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門在全面開展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，自查+檢查共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家，追回醫(yī)?；?23.1億元?？梢悦鞔_的是，一半以上定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題。

把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為《條例》的核心內(nèi)容，堅決防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。施子海介紹說，《條例》不僅對基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確，而且對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定。

黃奕祥介紹說，《條例》對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、內(nèi)部管理考核、財務(wù)信息數(shù)據(jù)公開等，都給出了具體的可操作指南。

比如定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

褚福靈指出，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按照有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，是管好、用好醫(yī)療保障基金的關(guān)鍵。

此外，《條例》還明確界定醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”。

嚴(yán)厲處罰欺詐騙保行為

近幾年，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢，一些定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。數(shù)據(jù)顯示，僅2020年，全國公安機(jī)關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)?；?億多元。

“《條例》著力強(qiáng)化法律責(zé)任，加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。”施子海指出，《條例》對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人等的違法行為均細(xì)化了相應(yīng)的法律責(zé)任，對欺詐騙保行為規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。

在黃奕祥看來，建立處分明確、懲罰有效的法律責(zé)任制度，是確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行的有力手段?！稐l例》明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。

如騙取醫(yī)療保障基金支出的，不僅由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

與此同時，《條例》對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療保障基金過程中的違法違規(guī)行為，如機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保障基金管理制度不規(guī)范、相關(guān)人員違法違規(guī)、機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失、機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出，都規(guī)定了非常清晰、嚴(yán)厲的定性處分和定量處罰。

《條例》對于參保個人的違法違規(guī)行為也明確了法律責(zé)任，如將醫(yī)療保障憑證借予他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙保行為，給予責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫(yī)療保障行政部門的不作為和違法行為，《條例》同時規(guī)定要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

黃奕祥認(rèn)為，《條例》對醫(yī)療保障各方主體均規(guī)定了清晰明確的法律責(zé)任和有效的處罰方式，做到了違法必處罰。

加強(qiáng)監(jiān)管促進(jìn)合理使用

過度診療，也是造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)的一個因素。從目前醫(yī)療保障基金監(jiān)管實踐來看，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的過度診療問題。

如何解決過度診療問題，施子海說，國家醫(yī)保局將會同有關(guān)部門多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，一方面，加強(qiáng)支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)控制成本的內(nèi)生動力；另一方面，加大綜合監(jiān)管力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝說，近年來，國家衛(wèi)健委出臺一系列臨床診療技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑，合理用藥指導(dǎo)原則。同時，也督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮主體責(zé)任，監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

“通過加大監(jiān)管力度促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。”焦雅輝透露，國家衛(wèi)健委建立一系列信息化監(jiān)管系統(tǒng)，如合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)。從2018年以來，開展三級公立醫(yī)院的績效考核，通過發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

在加強(qiáng)監(jiān)管上，《條例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制。黃奕祥指出，在醫(yī)療保障基金使用現(xiàn)場督查、行政執(zhí)法、被執(zhí)法對象利益保障等方面，要求建立監(jiān)督檢查、證據(jù)核對、舉報投訴和社會監(jiān)督機(jī)制。

在醫(yī)療保障監(jiān)督管理信息發(fā)布等方面，既重視相關(guān)機(jī)構(gòu)和個人信息保密，又著重規(guī)定建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的信用管理制度。黃奕祥認(rèn)為，通過信用評價等級分級分類管理，順應(yīng)現(xiàn)代社會治理要求，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金相關(guān)信息交互使用渠道暢通機(jī)制，進(jìn)而形成監(jiān)督管理的長效機(jī)制。

褚福靈透露，《條例》進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療保障基金使用的社會監(jiān)督。一方面規(guī)定政府及其醫(yī)療保障等行政部門通過多種方式，廣泛聽取意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督；另一方面，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收支、結(jié)余情況，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，醫(yī)療保障行政部門定期向社會公布監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。

（記者 侯建斌）