（觀(guān)察者網(wǎng)訊）2018年10月21日，臺(tái)灣從日本引進(jìn)的普悠瑪號(hào)遭遇“最嚴(yán)重事故”，列車(chē)出軌翻覆，造成18人遇難、291人受傷。如今兩年過(guò)去了，臺(tái)灣當(dāng)局終于公布事故調(diào)查結(jié)果。

臺(tái)媒《聯(lián)合報(bào)》10月19日?qǐng)?bào)道，在歷經(jīng)1年2個(gè)月的補(bǔ)強(qiáng)調(diào)查后，臺(tái)灣“運(yùn)輸安全調(diào)查委員會(huì)”（下稱(chēng)“運(yùn)安會(huì)”）于19日上午公布最終事故調(diào)查報(bào)告。

報(bào)告列舉了50項(xiàng)事故肇因，顯示事故發(fā)生并不能只歸咎于列車(chē)司機(jī)一人，而是由許多原因組成，例如保養(yǎng)的未落實(shí)、人員的訓(xùn)練不足、零件維修更換等。此外，報(bào)告還提出27項(xiàng)待改善建議。

不過(guò)，在臺(tái)灣鐵路產(chǎn)業(yè)工會(huì)（下稱(chēng)：臺(tái)鐵產(chǎn)工）看來(lái)，報(bào)告中存在太多“滾動(dòng)式檢討”，“前科累累的臺(tái)鐵局及‘交通部’應(yīng)該要提出更具體的作法……真心將建議內(nèi)化成內(nèi)部機(jī)制，并時(shí)刻檢討改善。”

50項(xiàng)肇因，臺(tái)鐵局難辭其咎

報(bào)告顯示，2018年10月21日，臺(tái)鐵局第6432次車(chē)普悠瑪自強(qiáng)號(hào)（下稱(chēng)：事故列車(chē)）自新北市樹(shù)林站開(kāi)往臺(tái)東縣臺(tái)東站過(guò)程中，于進(jìn)入蘇澳新馬站月臺(tái)前之右彎路段里程K89+251處，第8節(jié)車(chē)廂向左（海）側(cè)傾斜翻覆，最終8節(jié)車(chē)廂全數(shù)出軌，其中4節(jié)車(chē)廂傾覆。本次事故造成車(chē)載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。

這次事故總計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)50項(xiàng)直接肇因，包括司機(jī)員操作、調(diào)度員及檢查員協(xié)助等。

“運(yùn)安會(huì)”稱(chēng)，其根源因素是臺(tái)鐵局未能提供司機(jī)員、檢查員及調(diào)度員完整手冊(cè)及程序作為作業(yè)依循；同時(shí)臺(tái)鐵局未能提供司機(jī)員、檢查員完整訓(xùn)練、考驗(yàn)及獨(dú)立檢定制度，致第一線(xiàn)執(zhí)勤人員對(duì)列車(chē)系統(tǒng)及操作不熟悉。

另外，臺(tái)鐵局以營(yíng)運(yùn)為由刪減列車(chē)零件更換項(xiàng)目及延遲維修時(shí)程，致列車(chē)主風(fēng)泵發(fā)生強(qiáng)制停機(jī)及性能不佳仍投入營(yíng)運(yùn)等。

此前，普悠瑪事故受難者權(quán)益保障協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)董小羚曾介紹，“運(yùn)安會(huì)”曾表示，普悠瑪日本制造商提供給臺(tái)鐵的保養(yǎng)手冊(cè)，有提到主風(fēng)泵須定期清理，但臺(tái)鐵6年都未做清理、保養(yǎng)，導(dǎo)致主風(fēng)泵塞滿(mǎn)羽毛、雜草，無(wú)法達(dá)到散熱作用，動(dòng)力上不來(lái)，成為翻車(chē)原因之一。

事故列車(chē)接近一倍限速行駛

“運(yùn)安會(huì)”還指出，又因臺(tái)鐵局未落實(shí)已訂定規(guī)范管理，導(dǎo)致ATP（列車(chē)自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)）有被違規(guī)隔離及列車(chē)有超速行為。

觀(guān)察者網(wǎng)此前報(bào)道，圍繞是否在關(guān)閉ATP的第一時(shí)間就進(jìn)行通報(bào)一事，事故列車(chē)司機(jī)尤振仲和調(diào)查報(bào)告曾各執(zhí)一詞。

去年3月，臺(tái)鐵方面公布錄音，顯示列車(chē)司機(jī)并未如他所說(shuō)，在關(guān)閉ATP后第一之間就通報(bào)，而是直到事故發(fā)生前2分鐘才提及“把ATP關(guān)起來(lái)”。

根據(jù)錄音檔內(nèi)容，司機(jī)員尤振仲?gòu)氖鹿十?dāng)天16點(diǎn)01分左右開(kāi)始，一路反映列車(chē)動(dòng)力時(shí)好時(shí)壞，并請(qǐng)求停車(chē)檢查，雖一度在宜蘭站停下，但故障未排除，又繼續(xù)行駛。

此外，尤振仲還曾否認(rèn)超速，表明自己不知道列車(chē)翻覆前已經(jīng)超速。據(jù)了解，在經(jīng)過(guò)新馬站彎道時(shí)，列車(chē)限速75千米/時(shí)，而事故列車(chē)高達(dá)140千米/時(shí)。

對(duì)此，“運(yùn)安會(huì)”19日表示，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)四大證據(jù)證實(shí)普悠瑪列車(chē)確實(shí)超速。

普悠瑪事故主任調(diào)查官林沛達(dá)說(shuō)，最終調(diào)查報(bào)告大家最關(guān)心的的就是有沒(méi)有超速，從列車(chē)間式控制系統(tǒng)（TCMS）馬達(dá)上速度傳感器、ATP車(chē)軸上轉(zhuǎn)速器、傾斜裝置內(nèi)（TC）感測(cè)內(nèi)第二軸轉(zhuǎn)速器輸入資料，三個(gè)資料來(lái)源都可以證實(shí)，達(dá)到時(shí)速140公里，誤差僅有1公里。而行車(chē)紀(jì)錄器影像資料則表明誤差在5公里以?xún)?nèi)，說(shuō)明翻車(chē)前列車(chē)確實(shí)超速。

報(bào)告提出27項(xiàng)整改建議，臺(tái)鐵產(chǎn)工：太多“滾動(dòng)式檢討”

在分析了事故原因后，“運(yùn)安會(huì)”在報(bào)告中提出了27項(xiàng)改善建議，包括組織管理、維修管理、運(yùn)轉(zhuǎn)管理及列車(chē)系統(tǒng)設(shè)計(jì)等。具體內(nèi)容涵蓋建議臺(tái)鐵仿航空，建立發(fā)車(chē)最低裝備需求制度，確保行車(chē)安全；建立入庫(kù)列車(chē)檢查員臨時(shí)檢查機(jī)制，建立維修管理之工單機(jī)制，強(qiáng)化施作程序及歷程追蹤等。

后續(xù)“運(yùn)安會(huì)”將依運(yùn)輸事故調(diào)查法協(xié)助“行政院”進(jìn)行相關(guān)改善建議追蹤列管。

《聯(lián)合報(bào)》稱(chēng)，上述事故調(diào)查報(bào)告，作為基層的臺(tái)鐵產(chǎn)工也有參與。

在報(bào)告發(fā)布后，臺(tái)鐵產(chǎn)工表示，普悠瑪事故受矚目的原因，不僅是因?yàn)槭鹿手卮螅嗍且驗(yàn)閮赡赀^(guò)去了，社會(huì)仍無(wú)法厘清原因及其背后造成原因的影響因素。

該工會(huì)認(rèn)為，事故調(diào)查最重要的工作，便是防止事故再度發(fā)生，必須把報(bào)告中列舉出來(lái)的可能性當(dāng)作防止事故的重要資料加以活用，希望“運(yùn)安會(huì)”能夠在后續(xù)的追蹤依然審慎對(duì)待，并向外說(shuō)明。

不過(guò)，臺(tái)鐵產(chǎn)工也指出，從報(bào)告中看到太多“滾動(dòng)式檢討”，“前科累累的臺(tái)鐵局及‘交通部’應(yīng)該要提出更具體的作法，讓社會(huì)大眾能安心，把關(guān)運(yùn)輸安全不是幾份報(bào)告、交辦更多SOP（即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）而已，而是真心將建議內(nèi)化成內(nèi)部機(jī)制，并時(shí)刻檢討改善?！?

臺(tái)鐵產(chǎn)工還強(qiáng)調(diào)，請(qǐng)臺(tái)灣社會(huì)不要忘記普悠瑪事件，隨時(shí)做一個(gè)勇敢提出問(wèn)題的人，因?yàn)橹挥袉?wèn)題被提出來(lái)、被看見(jiàn)，才可能檢討背后龐大交雜的體制，不再發(fā)生下一個(gè)事故。

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