（觀察者網(wǎng)訊）2018年10月21日，臺灣從日本引進(jìn)的普悠瑪號遭遇“最嚴(yán)重事故”，列車出軌翻覆，造成18人遇難、291人受傷。如今兩年過去了，臺灣當(dāng)局終于公布事故調(diào)查結(jié)果。

臺媒《聯(lián)合報》10月19日報道，在歷經(jīng)1年2個月的補(bǔ)強(qiáng)調(diào)查后，臺灣“運(yùn)輸安全調(diào)查委員會”（下稱“運(yùn)安會”）于19日上午公布最終事故調(diào)查報告。

報告列舉了50項事故肇因，顯示事故發(fā)生并不能只歸咎于列車司機(jī)一人，而是由許多原因組成，例如保養(yǎng)的未落實(shí)、人員的訓(xùn)練不足、零件維修更換等。此外，報告還提出27項待改善建議。

不過，在臺灣鐵路產(chǎn)業(yè)工會（下稱：臺鐵產(chǎn)工）看來，報告中存在太多“滾動式檢討”，“前科累累的臺鐵局及‘交通部’應(yīng)該要提出更具體的作法……真心將建議內(nèi)化成內(nèi)部機(jī)制，并時刻檢討改善?！?

50項肇因，臺鐵局難辭其咎

報告顯示，2018年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強(qiáng)號（下稱：事故列車）自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，于進(jìn)入蘇澳新馬站月臺前之右彎路段里程K89+251處，第8節(jié)車廂向左（海）側(cè)傾斜翻覆，最終8節(jié)車廂全數(shù)出軌，其中4節(jié)車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。

這次事故總計調(diào)查發(fā)現(xiàn)50項直接肇因，包括司機(jī)員操作、調(diào)度員及檢查員協(xié)助等。

“運(yùn)安會”稱，其根源因素是臺鐵局未能提供司機(jī)員、檢查員及調(diào)度員完整手冊及程序作為作業(yè)依循；同時臺鐵局未能提供司機(jī)員、檢查員完整訓(xùn)練、考驗(yàn)及獨(dú)立檢定制度，致第一線執(zhí)勤人員對列車系統(tǒng)及操作不熟悉。

另外，臺鐵局以營運(yùn)為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風(fēng)泵發(fā)生強(qiáng)制停機(jī)及性能不佳仍投入營運(yùn)等。

此前，普悠瑪事故受難者權(quán)益保障協(xié)會理事長董小羚曾介紹，“運(yùn)安會”曾表示，普悠瑪日本制造商提供給臺鐵的保養(yǎng)手冊，有提到主風(fēng)泵須定期清理，但臺鐵6年都未做清理、保養(yǎng)，導(dǎo)致主風(fēng)泵塞滿羽毛、雜草，無法達(dá)到散熱作用，動力上不來，成為翻車原因之一。

事故列車接近一倍限速行駛

“運(yùn)安會”還指出，又因臺鐵局未落實(shí)已訂定規(guī)范管理，導(dǎo)致ATP（列車自動防護(hù)系統(tǒng)）有被違規(guī)隔離及列車有超速行為。

觀察者網(wǎng)此前報道，圍繞是否在關(guān)閉ATP的第一時間就進(jìn)行通報一事，事故列車司機(jī)尤振仲和調(diào)查報告曾各執(zhí)一詞。

去年3月，臺鐵方面公布錄音，顯示列車司機(jī)并未如他所說，在關(guān)閉ATP后第一之間就通報，而是直到事故發(fā)生前2分鐘才提及“把ATP關(guān)起來”。

根據(jù)錄音檔內(nèi)容，司機(jī)員尤振仲從事故當(dāng)天16點(diǎn)01分左右開始，一路反映列車動力時好時壞，并請求停車檢查，雖一度在宜蘭站停下，但故障未排除，又繼續(xù)行駛。

此外，尤振仲還曾否認(rèn)超速，表明自己不知道列車翻覆前已經(jīng)超速。據(jù)了解，在經(jīng)過新馬站彎道時，列車限速75千米/時，而事故列車高達(dá)140千米/時。

對此，“運(yùn)安會”19日表示，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)四大證據(jù)證實(shí)普悠瑪列車確實(shí)超速。

普悠瑪事故主任調(diào)查官林沛達(dá)說，最終調(diào)查報告大家最關(guān)心的的就是有沒有超速，從列車間式控制系統(tǒng)（TCMS）馬達(dá)上速度傳感器、ATP車軸上轉(zhuǎn)速器、傾斜裝置內(nèi)（TC）感測內(nèi)第二軸轉(zhuǎn)速器輸入資料，三個資料來源都可以證實(shí)，達(dá)到時速140公里，誤差僅有1公里。而行車紀(jì)錄器影像資料則表明誤差在5公里以內(nèi)，說明翻車前列車確實(shí)超速。

報告提出27項整改建議，臺鐵產(chǎn)工：太多“滾動式檢討”

在分析了事故原因后，“運(yùn)安會”在報告中提出了27項改善建議，包括組織管理、維修管理、運(yùn)轉(zhuǎn)管理及列車系統(tǒng)設(shè)計等。具體內(nèi)容涵蓋建議臺鐵仿航空，建立發(fā)車最低裝備需求制度，確保行車安全；建立入庫列車檢查員臨時檢查機(jī)制，建立維修管理之工單機(jī)制，強(qiáng)化施作程序及歷程追蹤等。

后續(xù)“運(yùn)安會”將依運(yùn)輸事故調(diào)查法協(xié)助“行政院”進(jìn)行相關(guān)改善建議追蹤列管。

《聯(lián)合報》稱，上述事故調(diào)查報告，作為基層的臺鐵產(chǎn)工也有參與。

在報告發(fā)布后，臺鐵產(chǎn)工表示，普悠瑪事故受矚目的原因，不僅是因?yàn)槭鹿手卮螅嗍且驗(yàn)閮赡赀^去了，社會仍無法厘清原因及其背后造成原因的影響因素。

該工會認(rèn)為，事故調(diào)查最重要的工作，便是防止事故再度發(fā)生，必須把報告中列舉出來的可能性當(dāng)作防止事故的重要資料加以活用，希望“運(yùn)安會”能夠在后續(xù)的追蹤依然審慎對待，并向外說明。

不過，臺鐵產(chǎn)工也指出，從報告中看到太多“滾動式檢討”，“前科累累的臺鐵局及‘交通部’應(yīng)該要提出更具體的作法，讓社會大眾能安心，把關(guān)運(yùn)輸安全不是幾份報告、交辦更多SOP（即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）而已，而是真心將建議內(nèi)化成內(nèi)部機(jī)制，并時刻檢討改善?！?

臺鐵產(chǎn)工還強(qiáng)調(diào)，請臺灣社會不要忘記普悠瑪事件，隨時做一個勇敢提出問題的人，因?yàn)橹挥袉栴}被提出來、被看見，才可能檢討背后龐大交雜的體制，不再發(fā)生下一個事故。

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