12月4日，聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）旗下的聯(lián)合健康保險CEO布萊恩·湯普森在紐約曼哈頓的鬧市街頭，被一名動作極其專業(yè)的槍手當場射殺。即使在槍擊案頻發(fā)的美國，這種場面也非常罕見。

但湯普森之死在美國引起的軒然大波——很多網(wǎng)友并不掩飾自己的幸災樂禍——并不僅僅因為場面的戲劇性，更因為聯(lián)合健康集團乃至整個美國醫(yī)療體系遭遇的天怒人怨。

或許中國人對聯(lián)合健康集團并不熟悉，但它作為美國乃至全球最大的私營健康保險集團，位列財富五百強全球第8，其市值也超越甲骨文，位列全球上市公司第16名，是當之無愧的全球巨無霸公司。湯普森本人年薪高達1000萬美元。

盡管商業(yè)上無比成功，可是聯(lián)合健康集團近年卻飽受美國民眾聲討。由于兇手尚未歸案，目前其作案動機依然不為人知，但不少網(wǎng)民已經(jīng)開始借機表達了對于聯(lián)合健康和美國醫(yī)療的不滿，在社交媒體上出現(xiàn)了大量聯(lián)合健康公司惡貫滿盈，高管被刺數(shù)量還是太少的極端言論。

聯(lián)合健康和美國醫(yī)保，究竟做錯了什么？

美國特色HMO模式

美國網(wǎng)民對于健康保險綜合體的不滿并非空穴來風。

翻看美國標普500指數(shù)成分股，以聯(lián)合健康為首的健康產(chǎn)業(yè)股在前十大營收股中占據(jù)了四席，在前25大中更是占據(jù)了8席，和?？松梨冢O果，沃爾瑪，亞馬遜等全球知名巨頭旗鼓相當。

僅僅聯(lián)合健康一家的年收入，就超過了蘋果和巴菲特的伯克希爾哈撒韋公司，把整個美國銀行和通用汽車的年收入加起來也才勉強和聯(lián)合健康一家打平。更為夸張的是，即便是如此巨額的收入水平，聯(lián)合健康在美國市場的占有率依然沒有超過15%，美國健康綜合體的吸金能力可見一斑。

作為美國乃至全球最大的醫(yī)療巨無霸，成立于1974年的聯(lián)合健康到底如何在短短五十年的時間實現(xiàn)了如今的規(guī)模，又為何在美國民眾嚴重風評不佳，成為了美國人聲討看病貴的情緒出口？

想要解釋目前美國看病貴的問題，需要把視角拉回到20世紀80年代。

和中國不同，美國沒有全民基本醫(yī)保的概念。美國醫(yī)保分為Medicare（醫(yī)療照顧）和Medicaid（醫(yī)療救助），前者僅針對65歲以上老人，后者則針對殘疾人，兒童，低收入人群，整體覆蓋人群僅有30%。其余70%美國青壯年則需要自行解決醫(yī)保問題，方式則是付費購買醫(yī)療保險。

20世紀70年代，美國健康險采用“實報實銷”的模式，病人可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)，導致“大處方”、過度醫(yī)療等亂象，醫(yī)療費用的增加亦導致保險公司承壓。

1981年里根上臺后，奉行自由主義的里根在醫(yī)藥領(lǐng)域大幅度削減政府投資的同時，對于政府監(jiān)管也進行了大量的放松，諸如取消了對于公立醫(yī)院和保險公司的非盈利要求，放開了醫(yī)療企業(yè)的經(jīng)營限制，鼓勵投資者開設盈利性醫(yī)療機構(gòu)……這個模式后續(xù)被稱為管理式醫(yī)療（health maintenance organization，簡稱HMO）。

而美國聯(lián)合健康也代表了HMO的一種典型模式，即建立一個“保險+健康/醫(yī)療”的開放式平臺。

簡單來說，聯(lián)合健康保險會對病人的處方進行審核，防止醫(yī)院漫天要價，識別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，從而控制保險公司的賠付支出，提高業(yè)務利潤，實現(xiàn)患者和保險公司的“雙贏”。

是不是聽著還挺美好？

不過，從美國人民的實際體驗和網(wǎng)友不斷的吐槽來看，HMO顯然并沒有實現(xiàn)聯(lián)合健康所宣揚的“雙贏”。

所謂降本增效，實際上變成了聯(lián)合保險的開源節(jié)流：一方面，醫(yī)療機構(gòu)通過降低服務質(zhì)量來實現(xiàn)所謂的給消費者省錢；而在保險層面，則通過頻繁的拒保，設定賠付條件，指定醫(yī)療機構(gòu)才能賠付等方式來給患者增加賠付門檻，實現(xiàn)多收保費少賠付的目的。

通過這樣的操作，以聯(lián)合健康為首的醫(yī)療綜合體一手賺醫(yī)療的錢，一手賺保費的錢，實現(xiàn)了自己贏兩次的“雙贏”。但是對于盈利的追求依然讓他們在各個層面展示出了其對患者的漠不關(guān)心，為了提高營運效率，美國大健康集團均在一定程度采用了算法而不是人工或者專家審核保險理賠申請，這也引發(fā)了大量的投訴和糾紛。

2023年8月，美國第四大健康保險巨頭信諾集團（Cigna）就在美國加州遭遇了集體訴訟。該指控指出，信諾正在使用一種叫做PxDx的智能自動化系統(tǒng)來復核患者的醫(yī)療保險索賠，并導致大量索賠需求被拒絕。

檔案顯示，僅僅在2022年頭兩個月，以Dr. Dopke的名義拒絕的保險請求多達121000例。根據(jù)一份在信諾內(nèi)部流傳的表單，在這兩個月中，三名信諾的醫(yī)生通過PxDx系統(tǒng)拒絕了共30萬例保險請求——平均1.2秒拒絕一個，導致了其拒賠率上升至20%，遠超行業(yè)5%的平均水平。

監(jiān)管真空下的垂直并購

而除了在保險業(yè)務上壓榨用戶，之所以將聯(lián)合健康等公司稱為健康綜合體而不是保險公司，則是因為這些企業(yè)在保險業(yè)務之外還有另一塊核心業(yè)務，即PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理業(yè)務）。

所謂的PBM，指的是通過組織會員加入，PBM機構(gòu)可以集中向醫(yī)藥公司采購處方藥，雙方通過談判決定哪些藥物進入保險覆蓋范圍和報銷比例，哪些藥品能夠在特定藥房上架，最終讓用戶享受到相對低價的處方藥，可以理解為美國版市場化的醫(yī)藥集采。

只不過，相比中國醫(yī)保集采時常出現(xiàn)的靈魂砍價，藥價打骨折的情況，美國的PBM則恰恰相反，越集采藥價反而越貴，這又是為何呢？

答案就在PBM的商業(yè)模式里。我國的集中采購核心目的是給醫(yī)保和患者省錢，所以在一致性評價通過的前提下，基本是價低者得標。但PBM作為盈利機構(gòu)，藥廠想要中標的標準，則是誰給PBM的回扣高誰中標。

在美國，藥廠給PBM回扣這個事情不僅合法，而且是可以公開討論的內(nèi)容。

公開信息顯示，自2012 年以來，品牌制造商向PBM、付款人、供應商、政府和其他方面的總回扣、折扣和其他付款增加了兩倍，到2021年達到2360億美元。

盡管PBM嚴禁制藥企業(yè)公布成本和回扣的細節(jié)，但是消費者手中的藥價越來越貴是不爭的事實。換句話來說，最終藥廠將這部分成本轉(zhuǎn)嫁到了消費者身上，和PBM機構(gòu)一起瓜分了這部分利益。

作為一款腎上腺素注射藥，Epipen十年漲價5倍，售價超過600美元，而據(jù)傳其成本價不超過35美元。美國有超過100萬人對這個藥物存在剛需，只能眼睜睜的看著藥價上漲而無能為力。

在一次針對其價格的國會聽證會上，制藥企業(yè)代表公開喊冤表示，在608美元的藥價中，334美元屬于支付給PBM的回扣，因此漲價合情合理。

那么有沒有可能藥廠繞過藥房自行開發(fā)渠道上架呢？答案是幾乎不可能也沒必要。

從里根時期開始放松管制，到21世紀以來加速整合，美國PBM逐漸被少數(shù)大公司主導。當前美國三大PBM，CVS Caremark（CVS Health）、Express Scripts 和 OptumRx（聯(lián)合健康旗下公司）的合并市場占有率從2010年的48%增長到如今的85%。也就是說，一個處方藥想要出現(xiàn)在藥房，就繞不開聯(lián)合健康為首的健康巨頭。因此藥廠與其選擇抗爭，不如加入利益聯(lián)盟，和聯(lián)合健康一起收割剛需藥品的患者。

因此，以聯(lián)合健康為首的美國健康綜合體，幾乎壟斷了除了制藥外所有的健康上下游環(huán)節(jié)，通過保險公司限制投保人必須前往自家藥房，將消費者牢牢地套死在自家的體系循環(huán)中，并在各自環(huán)節(jié)分別收割消費者，實現(xiàn)了肥水不流外人田。

政府為何缺位？

那么面對醫(yī)療資本的抱團收割，美國政府對此是否有所察覺和行動呢？

實際上，對于醫(yī)療問題，各界美國政府都曾經(jīng)付出過努力，但是從結(jié)果來說又都留下了后門，可謂連治標都沒做到，更別說治本了。

以民眾抱怨的保費貴為例，美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務中心 (CMS)曾經(jīng)出臺過行政令，要求保險公司的利潤率不得超過20%；同時反壟斷部門也出臺了規(guī)定，要求美國保險企業(yè)不得通過收購同行實現(xiàn)壟斷。

實際上，無論從行業(yè)市占率來看，聯(lián)合健康的市占率目前依然不超過15%，前九大保險公司市占率不超過45%。而翻看保險業(yè)務，聯(lián)合健康的利潤率也并未超出20%的紅線。但是為何民眾對于看病貴的抱怨反而愈演愈烈呢？答案就法案的細節(jié)中。

2010 年，奧巴馬的《平價醫(yī)療法案》將醫(yī)療保險公司的利潤限制在保費的15%至20%之間，具體取決于醫(yī)療方案的規(guī)模。但該法案對醫(yī)生或其他中間商的收入沒有任何限制。

因此各大保險公司紛紛下場，成立自己的醫(yī)生網(wǎng)絡和中間服務集團，前文提到的Optum就是聯(lián)合健康的上下游業(yè)務主體，通過將利潤轉(zhuǎn)移到其他環(huán)節(jié)來滿足保險業(yè)務的利潤率要求，最終反而實現(xiàn)了更強的壟斷和更高的利潤率。

數(shù)據(jù)顯示，近十年來，美國前九大健康綜合體花費了3250億美元購買了大量的醫(yī)療上下游企業(yè)，包括并不限于保險公司，藥房，醫(yī)療中心和醫(yī)療輔助機構(gòu)。

以聯(lián)合健康為例，截止2024年，其醫(yī)療網(wǎng)絡下已經(jīng)有7萬名醫(yī)生，通過聯(lián)合健康的渠道，從看病，保險，買藥一條龍服務都可以在同一個體系下實現(xiàn)，對患者實現(xiàn)了全方位無死角的覆蓋，也變相可以在全方位榨干客戶的所有價值。

值得注意的是，由于為了追求更強的利潤，包括聯(lián)合健康在內(nèi)的多家健康巨頭還會選擇放棄某些不賺錢州（以中西部州為主）的業(yè)務，也就是放棄了當?shù)氐木用瘛＿@進一步的導致了這些地區(qū)居民醫(yī)療成本上升，讓其看病更貴更難。

2016年，聯(lián)合健康就宣布，鑒于奧巴馬醫(yī)改對其業(yè)績的拖累，退出了全美22個州的醫(yī)保業(yè)務運營，隨后導致諸多同行效仿。這也導致美國多個州出現(xiàn)了僅剩一家醫(yī)保服務機構(gòu)從而漲價的情況，盡管該醫(yī)保機構(gòu)費用由政府撥款，但是考慮到政府撥款來自稅收，納稅人最終還是自己為漲價的保險買單，這也是奧巴馬醫(yī)保最終幾乎讓所有人都不滿意的原因。

1980年到2018年，美國人均醫(yī)療支出增長了4倍，而美國人均壽命預期則常年在發(fā)達國家墊底。

2021年，巴菲特在伯克希爾哈撒韋公司的股東會上談及美國疫情時表示，我們將17%的GDP支付在醫(yī)保上，很多國家超不過11%，而疫情來襲時我們的死亡人數(shù)占全國人口的人數(shù)比好多國家都要高，所以我們醫(yī)保投入很大卻沒有得到很好的效果。

本次聯(lián)合健康高管遇刺，雖然可能是一個偶發(fā)事件，但是其遇刺后的網(wǎng)絡民意則是對美國醫(yī)療集團長期蠶食美國民眾的一次爆發(fā)。