【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 冬曉】

“今天是英國政府的恥辱日,”“顯示了我們國家生活核心長達(dá)數(shù)十年的道德失敗……在每一個層面上，我們所信任的人和機(jī)構(gòu)都以最令人痛心和毀滅性的方式失敗了?！?

5月20日，英國首相蘇納克就血污染丑聞，向受害者和家屬發(fā)表了公開道歉。

至此，這場橫跨近半個世紀(jì)的悲劇，隨著一份歷經(jīng)6年、長達(dá)2000多頁調(diào)查報(bào)告的正式出爐，終于等來了近似蓋棺定論的終結(jié)：這一切本可以避免。盡管，截止此時(shí)，已有約3000人因?yàn)槭褂檬芪廴镜难破范劳?，且?萬人因此感染了艾滋和丙肝。

5月19日，受血污染丑聞影響的人們聚集在倫敦的守夜活動中。（圖源：路透社）

英國血污染丑聞的源頭，最早可以追溯到上個世紀(jì)70年代，除了在手術(shù)等過程中接受輸血的病人外，大部分的受害者都是長期使用血漿制品的血友病患者。

血友病，是一種遺傳性凝血功能異常的出血性疾病，患者通常會有凝血功能異常的癥狀，并且隨著年齡增長會出一定的關(guān)節(jié)損傷。

這是一種無法被徹底治愈的疾病，只能通過一定的治療手段來緩解相關(guān)癥狀。上世紀(jì)70年代，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，使用血液制品治療血友病取得了巨大突破，冷沉淀技術(shù)的出現(xiàn)，無疑為當(dāng)時(shí)的血友病患者帶來了生命的曙光。

隨后，科學(xué)家們在血液中發(fā)現(xiàn)了第八凝血因子，這是一種蛋白質(zhì)，有助于血液凝固，使用技術(shù)手段將第八凝血因子從健康人的血液中提取出來，制成針劑（即抗血友病球蛋白）注射到血友病患者體內(nèi)，可以很大程度的減少疾病對他們生活帶來的不便，且這種治療過程非常簡單，易于操作，患者在家就可通過手部靜脈注射完成一周2-3次的治療，每次花費(fèi)的時(shí)間不會超過五分鐘。

因此使用含有第八凝血因子的血漿產(chǎn)品來治療血友病，就成了當(dāng)時(shí)的主流治療方案。1975年英國血液制品實(shí)驗(yàn)室成立，為全英國的患者提供治療所需的血液制品。

第八凝血因子制品 （圖源：ITV紀(jì)錄片《冷血》）

然而英國血液制品實(shí)驗(yàn)室的產(chǎn)能十分有限，無法滿足全國的血漿制品需求。時(shí)任英國衛(wèi)生和社會事務(wù)大臣的大衛(wèi)·歐文就曾在1975年就指出英國應(yīng)該在血漿制品上做到自給自足，為此專門撥款50萬英鎊以加快全英的血液收集工作。但該項(xiàng)目進(jìn)展極其緩慢，在大衛(wèi)·歐文本人被調(diào)任外交部后，更是陷入了停滯狀態(tài)。

同年，世界衛(wèi)生組織向全球發(fā)布警告，不要從他國進(jìn)口血液制品，但對于彼時(shí)的英國來說，病人對于血液制品的缺口是客觀存在的，且短期內(nèi)無法由本國的醫(yī)藥公司和機(jī)構(gòu)填補(bǔ)，于是從美國進(jìn)口大量的血液制品就成了一個非常具有誘惑力的可選項(xiàng)。

自1970年以來，血液和血漿制品就成為了各大醫(yī)藥企業(yè)的一單大生意，美國更是全球血漿制品最大的供應(yīng)商，百特國際、拜耳等跨國企業(yè)賺得可謂是盆滿缽滿，其中百特國際的凈利潤曾在一年之內(nèi)從717萬英鎊飆升至1814萬英鎊。

百特國際在美國亞拉巴馬州的廠房  （圖源：歐佩萊卡新聞）

1977年，由于英國政府在血漿制品的產(chǎn)能上沒能達(dá)到大衛(wèi)·歐文設(shè)定的自給自足的目標(biāo)，計(jì)劃宣告失敗，進(jìn)口第八凝血因子血漿制品就成了NHS的首選。直到1980年，英國每年進(jìn)口第八凝血因子血漿制品達(dá)百萬單位。

1980年全英國的第八凝血因子制品的用量為5570萬單位，1981年的用量為6570萬單位，與此同時(shí)，英國本土產(chǎn)的第八凝血因子僅為3000萬單位。

和部分國家不同，美國的獻(xiàn)血機(jī)制在很長一段時(shí)間內(nèi)都是有償?shù)?，?jīng)濟(jì)貧困的底層人會通過賣血來補(bǔ)貼拮據(jù)的生活開支，吸毒成癮的毒蟲也參與其中以換取購買毒品的毒資，不少獻(xiàn)血中心就直接開在貧民區(qū)里。而第八凝血因子血漿制品是用多人血液混合濃縮提取而成，只要有一個感染者的血液被采集使用，就會污染上千份的血漿制品。

多年后，調(diào)查記者凱利·杜達(dá)制作的紀(jì)錄片《第八凝血因子：阿肯色州監(jiān)獄血液丑聞》則揭開了另一個更加毛骨悚然的事實(shí)：多年來，阿肯色州監(jiān)獄系統(tǒng)從出售囚犯的血漿中獲益，而這些囚犯多半感染病毒性肝炎和艾滋病。

根據(jù)后來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在20世紀(jì)70年代的美國，獻(xiàn)血者的丙肝發(fā)病率至少1%。

早在1974年，就有部分血友病患者被查出患上不知名的肝炎，根據(jù)ITV制作的紀(jì)錄片透露，因此產(chǎn)生的可追溯病例大概有60個。當(dāng)時(shí)對于病毒性肝炎的分類，還只有甲肝和乙肝，直到15年后這一不明肝病才被醫(yī)學(xué)屆正式確認(rèn)為丙肝。

時(shí)間來到1980年，這一年出現(xiàn)了2-3名死于肝炎的血友病患者。衛(wèi)生部的高級官員戴安娜·沃夫在一份報(bào)告中提到了10個不明肝炎的病例，這種形式的肝炎可能會迅速致命，特別是當(dāng)病人有既往的肝病史，還會導(dǎo)致進(jìn)行性的肝損傷。

英國血污染丑聞中受害者照片 （圖源：時(shí)代）

在這份報(bào)告的后段，她憂心忡忡地寫道：“依我之見，衛(wèi)生部有道德義務(wù)去確保和行業(yè)間的合作不會增加健康風(fēng)險(xiǎn)，清除潛在的致命因素。”

除不明肝病外，還有一個恐怖的疾病也正在顯露出它的真身。

1983年，艾滋病先后在美國洛杉磯、舊金山等地蔓延。起先，官方和媒體宣稱這是一種“同性瘟疫”，囿于當(dāng)時(shí)研究的不充分，對其可能通過血液傳播一事只字未提。

1983年5月，在英國衛(wèi)生部的一份備忘錄中提到，英國一名血友病患者感染了艾滋病，并確認(rèn)他輸入過來自美國的第八凝血因子制品。

當(dāng)時(shí)已經(jīng)開始有媒體報(bào)道病毒來自美國（圖源：ITV紀(jì)錄片《冷血》）

沒過多久，美國CDC證明了艾滋病可以通過輸血傳染給血友病患者，一位名叫布魯斯·艾維特的血液科主任給英國血友病中心醫(yī)生組織負(fù)責(zé)人的亞瑟·布魯姆寫信發(fā)出警告，英國出現(xiàn)類似的因?yàn)槭褂醚獫{制品而患上艾滋病的病例只是時(shí)間問題。

對此，亞瑟·布魯姆的回復(fù)卻是，關(guān)于艾滋病的報(bào)告都是危言聳聽，沒有明確證據(jù)可以證明是血漿制品導(dǎo)致人們患上了艾滋病，盲目地改變對病人的治療方案只會適得其反。

亞瑟·布魯姆波瀾不驚的表態(tài)并非其一家獨(dú)有。在那時(shí)，英國政府和醫(yī)學(xué)界上下對于艾滋病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知都采取了極其漠視的態(tài)度。直到法國、日本、加拿大等國都先后出現(xiàn)血友病人因輸入來自美國的血漿制品而感染艾滋病的報(bào)道出現(xiàn)時(shí)，驚慌失措的情緒才開始慢慢在英國的病人中涌現(xiàn)。

面對病人們焦急的詢問，不管是當(dāng)面會診的醫(yī)生還是遠(yuǎn)在血友病中心的技術(shù)官僚們都告知他們一切正常。越來越多關(guān)于使用進(jìn)口血漿制品染病的報(bào)道傳遍了大街小巷，而他們甚至連給患者選擇的機(jī)會都沒有，告訴他們?yōu)榱税踩鹨姡麄兺耆梢酝Ｖ怪委煟ú唤邮艿诎四蜃又破凡⒉粫斐伤劳觯?

同樣是面對可能高致命性傳染病的沖擊，法國傳染病監(jiān)測中心的主任斯賓塞·加布雷斯就直言：“我在查閱大量資料的基礎(chǔ)上得出一個結(jié)論，所有在1978年后生產(chǎn)的美國血漿制品都應(yīng)該停止使用，直到其傳播艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)被澄清?！?

來自法國疾控中心的警告并沒有引起英國同行的警覺，英國紐卡斯?fàn)栄巡≈行牡呢?fù)責(zé)人，彼得·瓊斯在接受電視采訪時(shí)還大言不慚地表示，對政府而言，使用美國進(jìn)口的血漿制品的好處仍大于風(fēng)險(xiǎn)。