【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 北方朔風(fēng)】

最近，國(guó)家醫(yī)保局公布了關(guān)于2024年居民醫(yī)保的最新繳費(fèi)額度，相較2023年，財(cái)政補(bǔ)助上調(diào)了30元，個(gè)人繳費(fèi)提高了20元，分別達(dá)到了670元與400元。

毫不意外的，就和之前每年公布這方面的數(shù)字一樣，網(wǎng)絡(luò)上有很多不滿的聲音，普遍認(rèn)為醫(yī)保年年漲，老百姓的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，也有人指出了現(xiàn)在醫(yī)保的不足不便，當(dāng)然，還有些頗為情緒化的批評(píng)。

我國(guó)的社會(huì)保障體系概念在建國(guó)之初就提出，隨著時(shí)代的發(fā)展，逐漸有更高的覆蓋率和待遇，但是同時(shí)，也遇到了全新的挑戰(zhàn)。

以我們討論的醫(yī)保作為例子，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)家肯定沒有預(yù)料到如今的人均壽命，雖然人均壽命的提高確實(shí)是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，但同時(shí)也是如今各種疾病負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源。癌癥和心腦血管疾病是當(dāng)下人類主要的疾病負(fù)擔(dān)，如果放在一百多年前，它們都不是主要的負(fù)擔(dān)，而過去一百多年，癌癥和心腦血管疾病的發(fā)病率突飛猛進(jìn)，理由或許有很多，包括飲食、生活節(jié)律、環(huán)境污染等等。但是最根本的原因還在于人類壽命的提高，縱觀人均癌癥發(fā)病率最高的國(guó)家，幾乎都是長(zhǎng)壽的富國(guó)。

人體某種角度很像是一臺(tái)復(fù)雜的機(jī)器，當(dāng)機(jī)器的壽命到達(dá)末端的時(shí)候，故障率相對(duì)于前期，會(huì)有指數(shù)級(jí)的提高。人體的疾病也是如此，到人類壽命末期的時(shí)候，各種疾病的發(fā)病率就會(huì)提高，這會(huì)帶來(lái)幾個(gè)問題：

一是人均壽命提高帶來(lái)的老齡化，必然會(huì)帶來(lái)醫(yī)療成本的大幅度提升；二是人在年輕的時(shí)候，對(duì)于年老之后要面對(duì)的健康問題，缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，對(duì)于各種醫(yī)療保障，并沒有那么積極。而這一百多年以來(lái)，人類的醫(yī)學(xué)雖然有了翻天覆地的進(jìn)步，但是對(duì)于衰老過程的認(rèn)識(shí)依然十分有限，可預(yù)見未來(lái)的技術(shù)并不能改變這個(gè)趨勢(shì)，老齡化帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然會(huì)上升。

考慮到我國(guó)的老齡化趨勢(shì)，在可見的將來(lái)，醫(yī)保系統(tǒng)必然會(huì)遇到更大的壓力，這是個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)。同時(shí)，我國(guó)許多欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保障水平，依然有極大的提高空間，而醫(yī)護(hù)人員的待遇，也需要進(jìn)行優(yōu)化。面對(duì)這樣的情況，開源節(jié)流是必須的?？紤]到醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的時(shí)候，往往會(huì)有很大的意見，那我們就先談?wù)劰?jié)流的問題。

針對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)流，政策有很多，不過主要的就是三個(gè)：一是集中帶量采購(gòu)帶來(lái)的藥品與器材降價(jià)，二是以DRGs為代表的全新結(jié)算制度，三是說(shuō)了很久的分級(jí)診療制度。這三個(gè)政策確實(shí)提高了醫(yī)保資金的使用效率，但帶來(lái)的爭(zhēng)議也不少。

集中帶量采購(gòu)的原理其實(shí)倒也不復(fù)雜，甚至不是我國(guó)原創(chuàng)，無(wú)非是和藥企進(jìn)行博弈，以降價(jià)來(lái)?yè)Q取市場(chǎng)。確實(shí)，很多藥品與耗材的價(jià)格經(jīng)過集采后明顯降低了，這不單是簡(jiǎn)單的招標(biāo)，更是在醫(yī)藥與耗材領(lǐng)域，我國(guó)企業(yè)國(guó)產(chǎn)化水平明顯提高的情況下，我們有了可以和外企談判的資格。同時(shí)，也可以減少醫(yī)生不合理用藥與利益輸送的問題。

但經(jīng)過這幾年的實(shí)踐，不足之處也是很明顯的，一部分國(guó)產(chǎn)化的藥物與耗材，只是到了可用的程度，距離國(guó)際頂尖藥企的好用，依然有著很多的距離，部分患者與醫(yī)生對(duì)此也有一定的看法；而針對(duì)罕見病的藥物，集采的邏輯行不通，畢竟這類藥適用的范圍就很有限。

此外，國(guó)內(nèi)藥企想要有更多的創(chuàng)新藥物，是需要一定的利潤(rùn)作為支撐的，集采雖然降低了一些成本，但也不可能壓的太低。實(shí)際上我們可以看到，一些原創(chuàng)性比較強(qiáng)的藥物，就算進(jìn)了集采，價(jià)格倒也不會(huì)壓得那么夸張，即便如此，國(guó)內(nèi)部分藥企的壓力也是很大的?？紤]到這樣的情況，我們不難做出推測(cè)，雖然集采工作依然在繼續(xù)，但是能節(jié)省的資金終究是有限的。

另一個(gè)則是以DRGs為代表的，按病種進(jìn)行結(jié)算的結(jié)算體系。這套東西其實(shí)也不是我國(guó)原創(chuàng)的，歐美玩這一套已經(jīng)有幾十年的歷史了。這套系統(tǒng)是打算通過對(duì)疾病的分類結(jié)算，不再按照具體的花費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，用來(lái)控制成本，提高醫(yī)療效益，避免過度診療，保護(hù)患者的合法權(quán)利。這也算是國(guó)際上很多年的經(jīng)驗(yàn)，確實(shí)有助于減少部分過度診療。

只是目前來(lái)看，實(shí)踐上依然面對(duì)很多問題。從患者的角度來(lái)看，這類分組方法是否能真的覆蓋需要，是一個(gè)個(gè)體差異很明顯的問題，一部分患者面對(duì)這套全新的結(jié)算制度，體驗(yàn)并不會(huì)很愉快。而對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這套分組方法使得他們?cè)谠\療之中，需要考慮更多醫(yī)療之外的東西，雖然出發(fā)點(diǎn)是好的，但終究很麻煩。

為此，一部分大型醫(yī)院設(shè)置了專門的部門來(lái)處理這方面的結(jié)算與管理問題，這倒也算是和國(guó)際接軌了，只是中小乃至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就不可能有這樣的條件，最終會(huì)增加醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。再考慮到國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)，我們也不難得出結(jié)論，以DRGs為代表的分組結(jié)算制度，確實(shí)可以優(yōu)化資金的使用，但是它能起到的效果，也是有限的，并不能解決所有的挑戰(zhàn)。

最后一個(gè)是說(shuō)了幾十年的分級(jí)診療制度，這個(gè)倒是最好理解的，很多疾病沒有必要去大醫(yī)院看，去基層醫(yī)院就診就可以解決問題，理論上是節(jié)省醫(yī)療資源的好辦法，只是許多人對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任實(shí)在是不足，而過去幾十年發(fā)展留下的習(xí)慣，也使得許多人形成了“有病一定要去大醫(yī)院看”的習(xí)慣。

而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往資金有限，在待遇有限、設(shè)備有限的情況下，很難留住優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員。雖然在過去一段時(shí)間，國(guó)內(nèi)在基層醫(yī)療上面投入巨大，但是想要改變這一趨勢(shì)，依然需要更多的努力，而且許多地方財(cái)政薄弱的地區(qū)，在這方面能做的工作，終究是有限的。