【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

最近一星期，一系列醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗大案進(jìn)入大家眼簾：年內(nèi)155名公立醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查，數(shù)量是往年同期的2倍。幾天之后，新聞更新，落馬院長(zhǎng)已達(dá)168名。

還有更觸目驚心的：醫(yī)藥公司進(jìn)價(jià)1500萬元的大型放療設(shè)備，賣給公立醫(yī)院時(shí)竟然向院長(zhǎng)行賄“回扣”1600萬元！廣東省三家藥企被指虛構(gòu)支出40億元，真實(shí)的支出用途是“公關(guān)”……

受醫(yī)療行業(yè)反腐的影響，近期擬舉辦的多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議取消或無限期推遲，被指與醫(yī)藥公司借助會(huì)議進(jìn)行不正當(dāng)利益輸送有關(guān)。一些省區(qū)流出文件通知，要求醫(yī)務(wù)人員限期上交從醫(yī)藥企業(yè)處獲得的“講課費(fèi)”等不當(dāng)利益輸送。多家知名醫(yī)藥企業(yè)據(jù)傳被查，多家醫(yī)藥公司解散工作群、歇業(yè)，躲避“史上最強(qiáng)”醫(yī)藥反腐風(fēng)暴……

醫(yī)療腐敗直接奪走的是老百姓的“救命錢”，自然引發(fā)全社會(huì)關(guān)注和義憤填膺。為什么近期會(huì)爆出如此之多的醫(yī)藥腐敗案件？甚至有人認(rèn)為，這說明過去一段時(shí)間的醫(yī)改乃至行業(yè)反腐是“南轅北轍”——事實(shí)恰恰相反。

醫(yī)療醫(yī)藥腐敗的隱蔽性

在企業(yè)會(huì)計(jì)制度中，企業(yè)銷售商品和材料、提供勞務(wù)過程中發(fā)生的各種費(fèi)用被稱為“銷售費(fèi)用”。醫(yī)藥公司的銷售費(fèi)用包含了企業(yè)為推廣產(chǎn)品和服務(wù)花費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用，虛假調(diào)研、虛高宣傳、贊助會(huì)議、藥品回扣等也可能囊括其中，是偵破腐敗犯罪的重要線索。

上市醫(yī)藥企業(yè)的會(huì)計(jì)制度較為透明。2022年，A股共有486家醫(yī)藥生物上市企業(yè)在列，有39家藥企的銷售費(fèi)用率（銷售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入的比例）超過50%，銷售費(fèi)用超10億元的A股生物醫(yī)藥類企業(yè)有90家。一些老牌醫(yī)藥類上市企業(yè)由于銷售費(fèi)用率過高，遭到了證交所的關(guān)注。

上市企業(yè)受到各方面監(jiān)督較嚴(yán)格，出現(xiàn)腐敗問題的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于某些地方性醫(yī)藥企業(yè)及醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的“皮包公司”。但是，長(zhǎng)期以來，各醫(yī)藥企業(yè)顯而易見的高額“銷售費(fèi)用”并沒有遭到有效的制止。

因?yàn)闅v史原因，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來存在趨利性傾向。即病人在醫(yī)院“消費(fèi)”越多的藥品、耗材、診療服務(wù)，醫(yī)院就越容易獲取經(jīng)濟(jì)利益。在長(zhǎng)期的趨利性中，醫(yī)院上下的激勵(lì)制度發(fā)生了扭曲，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員增加“營(yíng)業(yè)流水”。

2008年以來的新醫(yī)改，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益。2017年，全國(guó)范圍內(nèi)取消了公立醫(yī)院藥品銷售加成，即要求公立醫(yī)院售賣藥品時(shí)“原價(jià)進(jìn)，原價(jià)出”，斬?cái)噌t(yī)院從藥品銷售中獲利。2019年起，全國(guó)范圍內(nèi)逐步取消耗材加成。同期，醫(yī)保支付改革通過診斷相關(guān)付費(fèi)等措施，加強(qiáng)診療規(guī)范程度，減少中高年資醫(yī)務(wù)人員通過手中的自由裁量權(quán)調(diào)節(jié)收入。大家印象深刻的藥品集中帶量采購(gòu)的“靈魂砍價(jià)”，也是降低了醫(yī)藥企業(yè)的利益空間，讓醫(yī)藥購(gòu)銷腐敗“有心無力”。

但由于長(zhǎng)期以來的積弊，醫(yī)療醫(yī)藥腐敗仍有存在土壤，并且表現(xiàn)的愈發(fā)隱蔽。以藥品為例，雖然“零加成”改革之后，醫(yī)院明面上不再?gòu)乃幤分蝎@利，可是一些未經(jīng)“靈魂砍價(jià)”的藥品價(jià)格仍有虛高。

在藥品價(jià)格虛高的前提下，經(jīng)營(yíng)這些藥品的公司為了獲利，向醫(yī)院輸送“二次議價(jià)”折扣，讓“零加成”改革后的醫(yī)院仍然可以通過售賣藥品獲利。同時(shí)，醫(yī)藥公司仍有向醫(yī)務(wù)人員行賄的動(dòng)機(jī)，醫(yī)務(wù)人員仍能繼續(xù)發(fā)揮“自由裁量”從中獲利。

醫(yī)藥行業(yè)銷售費(fèi)用居所有行業(yè)之首（東方財(cái)富Choice）

在此基礎(chǔ)上，除了傳統(tǒng)的“回扣”、紅包等行賄手段，近年來醫(yī)藥腐敗的方式可謂花樣翻新。

比如說，醫(yī)生在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)里的授權(quán)取決于技術(shù)職稱，而技術(shù)職稱與科研成果掛鉤。醫(yī)藥公司便為醫(yī)務(wù)人員提供各種“科研項(xiàng)目”，以科研經(jīng)費(fèi)的形式進(jìn)行“雅賄”，“科研成果”又可以為自家產(chǎn)品背書，雙方成了“互惠互利”。

再比如說，醫(yī)藥公司組織各種“學(xué)術(shù)講座”、“學(xué)術(shù)活動(dòng)”，通過“講課費(fèi)”、“勞務(wù)費(fèi)”、“差旅招待”、“海外學(xué)術(shù)活動(dòng)邀請(qǐng)”等方式向醫(yī)務(wù)人員輸送利益。有些“專家”因此成為了“會(huì)議家”、學(xué)術(shù)會(huì)議上的“麥霸”。

志向低的，勤趕場(chǎng)子賺車馬費(fèi)；志向大的，通過會(huì)議結(jié)交朋友、網(wǎng)羅資源。畢竟有些時(shí)候?qū)W術(shù)資源和學(xué)術(shù)成果鑒定主要靠“排排坐分果果”，專家要為自己及徒子徒孫們獲得長(zhǎng)久的學(xué)術(shù)話語權(quán)“卡位”。有了話語權(quán)，就有了一切。

如果說大型學(xué)術(shù)活動(dòng)是“雅賄”重災(zāi)區(qū)，廠商對(duì)學(xué)術(shù)組織換屆的影響就可以類比美國(guó)大選。廠商“投資”學(xué)術(shù)組織的負(fù)責(zé)人、主要成員，把自家產(chǎn)品寫入技術(shù)規(guī)范，產(chǎn)品攻城掠地自然是攻無不克……

筆者在過去的文章中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，大家一提到醫(yī)藥腐敗就想到醫(yī)生回扣。事實(shí)上，醫(yī)生回扣是“撒胡椒面”，重大的腐敗環(huán)節(jié)出現(xiàn)在利益集中的關(guān)鍵點(diǎn)，168名落馬院長(zhǎng)只是冰山一角。

亂象叢生，群魔亂舞

以大家關(guān)注的藥品腐敗問題為例。一個(gè)藥品要想進(jìn)入公立醫(yī)院，需要經(jīng)過以下流程：

省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)集中采購(gòu)。在這一過程中，涉及的政府機(jī)關(guān)、招標(biāo)專家，都有可能成為“糖衣炮彈”的進(jìn)攻對(duì)象。

藥品在省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)中標(biāo)，只是獲得了進(jìn)入當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的許可。藥品能否在醫(yī)院“進(jìn)門”，還有以下“門道”——

·醫(yī)院臨床科室科主任向醫(yī)院提出用藥申請(qǐng)：“因臨床需要，購(gòu)買某某藥品”。

·醫(yī)院藥劑科對(duì)用藥申請(qǐng)，進(jìn)行復(fù)核批準(zhǔn)。

·分管副院長(zhǎng)進(jìn)行審核。

·由臨床、藥劑等多位高年資專家組成的醫(yī)院藥事委員會(huì)對(duì)擬購(gòu)藥品進(jìn)行討論并通過。

·藥品采購(gòu)進(jìn)入醫(yī)院，各科室開始用藥……

·而一些用量較低的小品種藥品，可以繞過省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)，直接由臨床科室負(fù)責(zé)人提出由于某個(gè)特殊的臨床需要進(jìn)行采購(gòu)。

顯然，以上各環(huán)節(jié)均存在腐敗風(fēng)險(xiǎn)隱患，甚至這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)鏈條還可以進(jìn)一步延長(zhǎng)。醫(yī)生每個(gè)月開了幾盒藥事關(guān)回扣發(fā)放，于是擁有“統(tǒng)方”權(quán)力的藥劑科、信息科等部門相關(guān)崗位也成為了圍獵對(duì)象。