【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

這星期，在編輯老師的厚愛(ài)下，筆者發(fā)表了拙作《5億人有自己的家庭醫(yī)生，我的呢？》還請(qǐng)各位讀者老爺批評(píng)指正。

筆者的這篇拙作還有一個(gè)標(biāo)題，是《家庭醫(yī)生：“醫(yī)療四萬(wàn)億”帶來(lái)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革》。筆者稿件的要點(diǎn)是：和許多朋友一貫的印象“我國(guó)政府的醫(yī)療投入不足”正相反，自1985年開(kāi)始市場(chǎng)化醫(yī)改及2006年深化醫(yī)改以來(lái)，我們國(guó)家的政府醫(yī)療投入一直處在高位增長(zhǎng)的水平。那么為什么大家還是覺(jué)得“病越看越貴”、“病越看越多”呢？除了人口老齡化及人口老齡化伴生的居民慢性病增多，社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的醫(yī)療技術(shù)高級(jí)化，一個(gè)重要的原因就是1985年醫(yī)改以來(lái)，我們的醫(yī)療體制存在嚴(yán)重的資源錯(cuò)配。資源錯(cuò)配導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療支出增長(zhǎng)過(guò)快。

1985年醫(yī)改以來(lái)，政府醫(yī)療支出在每個(gè)五年計(jì)劃都翻倍

三十余年來(lái)，提供了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是“多收治病人，為病人提供更多的治療項(xiàng)目”，以此獲得經(jīng)濟(jì)收入。從國(guó)家層面而下，整個(gè)醫(yī)療體系側(cè)重治病、輕視預(yù)防；重視大醫(yī)院的建設(shè)，忽視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。目前，我國(guó)深化醫(yī)改工作即將進(jìn)入第12個(gè)年頭，取得了可喜的成果，人均壽命等居民健康指標(biāo)好轉(zhuǎn)，群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例長(zhǎng)期下降，醫(yī)療服務(wù)體系提供的服務(wù)量穩(wěn)定上升。

但是，深化醫(yī)改并沒(méi)有扭轉(zhuǎn)醫(yī)療體系的資源錯(cuò)配問(wèn)題，我國(guó)的財(cái)政、社保、居民收入都無(wú)法繼續(xù)承受醫(yī)療支出的過(guò)快增長(zhǎng)。于是，近年來(lái)，國(guó)家和社保管理機(jī)構(gòu)把控制醫(yī)療成本增長(zhǎng)納入重要日程，并制定出限制指標(biāo)。然而，醫(yī)療體系中舊的力量仍然存在很強(qiáng)的慣性，既得利益集團(tuán)的勢(shì)力較大，改革在一些地區(qū)缺少主動(dòng)性。

于是，今年年底，國(guó)家察覺(jué)各地對(duì)醫(yī)療控費(fèi)的不作為，重申了政策。于是，各地出現(xiàn)了以限用高值耗材、性價(jià)比較低的藥品為特征的控費(fèi)活動(dòng)。一些地方出現(xiàn)了“停手術(shù)”、“斷藥”的過(guò)激反應(yīng)。2017年12月24日，《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)文《網(wǎng)傳一些醫(yī)院年底“突然停用部分醫(yī)用耗材”，專家回應(yīng)醫(yī)療控費(fèi)并非突擊政策》。

文章指出，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院耗材占收入比重的規(guī)定早在2015年就制定了，力爭(zhēng)2017年實(shí)現(xiàn)。2017年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療支出增長(zhǎng)低于10%的要求是在年初的全國(guó)醫(yī)改工作會(huì)議上制定的。至于所謂的“醫(yī)保支付出現(xiàn)問(wèn)題”，《人民日?qǐng)?bào)》給出了明確的數(shù)據(jù)，說(shuō)明醫(yī)?；甬?dāng)前正在穩(wěn)健運(yùn)行?？赡軐?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，因?yàn)殚L(zhǎng)期需要為醫(yī)保墊付病人的報(bào)銷款，回款較漫長(zhǎng)，所以感受不出醫(yī)?；鸬亩嗄暧唷?

筆者的觀察印證了《人民日?qǐng)?bào)》的說(shuō)法。一些地區(qū)的行業(yè)主管部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在今年前三個(gè)季度對(duì)控制醫(yī)療支出缺少自覺(jué)，年底要“拉清單”了，忙不迭的制定硬性規(guī)定，搞得臨床一線措手不及。筆者認(rèn)為，“懶政”的背后是既得利益集團(tuán)的抗?fàn)?，在此不展開(kāi)。

關(guān)于現(xiàn)在熱議的醫(yī)療耗材停用問(wèn)題，筆者先跟讀者老爺們分享以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)：

1，  醫(yī)療技術(shù)高級(jí)化是社會(huì)進(jìn)步的必然。人民向往美好的生活，對(duì)醫(yī)療效果有著越來(lái)越高的要求，不同意醫(yī)療技術(shù)的倒退。

圖片來(lái)源：停用部分醫(yī)療耗材是福是禍？ - 菲利普醫(yī)生的回答 - 知乎

70年代的外科病人，人均住院日兩個(gè)月，是現(xiàn)在的一倍有余；死亡率比現(xiàn)在高兩三倍。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)給出“回家想吃啥吃啥”的建議，不然當(dāng)年的數(shù)據(jù)會(huì)更難看。

2，  高值醫(yī)療耗材的使用，存在相當(dāng)?shù)闹饔^因素。

（1）耗材用不用？前段時(shí)間電視劇《外科風(fēng)云》的劇情中，白百何飾演的角色就曾經(jīng)跟同事?tīng)?zhēng)論過(guò)，特定情況下使用吻合器會(huì)帶來(lái)三個(gè)后果：醫(yī)院多收入幾千元；主刀醫(yī)生少縫許多針省了麻煩；病人體內(nèi)多了兩個(gè)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的殘端?，F(xiàn)實(shí)中的多數(shù)情況，病人平安出院，皆大歡喜。

《外科風(fēng)云》靳東白百何劇照

（2）耗材用多少？醫(yī)生的操作技巧、病人的身體狀況對(duì)止血棉等高值耗材的用量影響較大。但是，同一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生，做同一病種的手術(shù)，甲的人均費(fèi)用始終比乙多一萬(wàn)多塊錢(qián)，其中耗材多幾千塊，這里邊的主觀因素就比較明顯了，醫(yī)院里的同事們可以覺(jué)察到。

以上主觀因素是可以控制的。領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)了，“你控制不了就請(qǐng)檢察院的同志幫你控制”。個(gè)別地區(qū)目前已經(jīng)有了這樣的反腐套路：院長(zhǎng)戴著銀鐲子走，書(shū)記靠邊站，紀(jì)委派一位同志來(lái)醫(yī)院當(dāng)書(shū)記，幫助醫(yī)療系統(tǒng)深入凈化靈魂 。

3、一些地方停用耗材，不是因?yàn)椤敖谩保轻t(yī)療機(jī)構(gòu)在跟供應(yīng)商重新談價(jià)錢(qián)。供應(yīng)商不想降價(jià)，干脆就不做這單生意了。目前一些地方的問(wèn)題是暫時(shí)的。

4，  在醫(yī)療一線控制了主觀因素的情況下，是不是還有人需要做些什么？

新醫(yī)改取消公立醫(yī)院藥品收入后，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值占醫(yī)院收入的比例仍然較低，醫(yī)療耗材（衛(wèi)生材料費(fèi)）占醫(yī)院收入的比例應(yīng)聲而變。有良知的醫(yī)務(wù)工作者密切關(guān)注著群眾的疾苦 ，密切注意新醫(yī)改之后醫(yī)療成本的變動(dòng)。前陣子，筆者聽(tīng)聞一位青年外科醫(yī)生說(shuō)，他在淘寶上搜索常用的耗材，發(fā)現(xiàn)自己工作中接觸的一些售價(jià)四位數(shù)的耗材在淘寶上異常的便宜，可以用“大開(kāi)眼界”形容自己的驚嘆。

某醫(yī)院“新醫(yī)改”后的各類收入比重變化

不久前，網(wǎng)紅醫(yī)生“燒傷超人阿寶”發(fā)文章《醫(yī)保費(fèi)用為什么失控？讓我們來(lái)看看這幾種神藥》，批評(píng)了幾種性價(jià)比較低的高價(jià)“神藥”。醫(yī)務(wù)人員是推動(dòng)醫(yī)改的主力軍，筆者在其他社交網(wǎng)站也看到了醫(yī)生們對(duì)“神藥”不滿，感受到了醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)者仁心。（詳見(jiàn)：12 月 6 日，山東千佛山醫(yī)院停用 38 種輔助用藥，對(duì)醫(yī)生、患者會(huì)有哪些影響？ - 知乎 關(guān)注筆者ID 鄧鉑鋆，即可看到筆者點(diǎn)贊的醫(yī)生答案）。但是，我們的醫(yī)生卻對(duì)改變這種情況缺少辦法，因?yàn)榧幢汜t(yī)務(wù)人員自律，自己工作中使用的藥品、耗材都是通過(guò)當(dāng)前正規(guī)的招標(biāo)渠道購(gòu)入，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法改變藥品和耗材的價(jià)格虛高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)把主觀因素導(dǎo)致的耗材使用控制住，醫(yī)療成本仍然居高不下?？刂漆t(yī)療成本快速上漲，必須把注意力放在醫(yī)藥用品的流通、采購(gòu)環(huán)節(jié)上。

筆者一直都說(shuō)，社會(huì)關(guān)切的“回扣”啥的是點(diǎn)多面廣撒胡椒面，這尚且讓一些人挺而走險(xiǎn)。那么這么大的利益如果集中在幾個(gè)點(diǎn)，效果會(huì)是怎樣？“招標(biāo)招標(biāo)，越招越飆！”藥監(jiān)局長(zhǎng)已經(jīng)槍斃了，發(fā)改委價(jià)格司都腐敗窩案了！但是這一既得利益集團(tuán)太龐大，所以一些地方的“醫(yī)改”在很多地方變成了“改醫(yī)”，橫豎的折騰醫(yī)療服務(wù)體系末端的醫(yī)患。

今天，筆者的朋友圈被一家民營(yíng)精神病醫(yī)院IPO的消息刷屏了?？催@家醫(yī)院的年報(bào)，他們的毛利接近40%，凈利潤(rùn)在10%以上。反觀我們的公立精神病醫(yī)院，保本經(jīng)營(yíng)、長(zhǎng)年哭窮，醫(yī)務(wù)人員因?yàn)榇龅拖虏粩嗔魇?。長(zhǎng)期以來(lái)，筆者觀察到這樣一個(gè)悖論：“莆度天下”以外的一些有口碑的民營(yíng)醫(yī)院，往往收費(fèi)比公立醫(yī)院便宜，開(kāi)出的薪資卻比公立醫(yī)院高。那么這些民營(yíng)醫(yī)院不賺錢(qián)了？他們開(kāi)醫(yī)院是在學(xué)雷鋒么？

在查證過(guò)程中，筆者聽(tīng)說(shuō)了這樣一個(gè)未經(jīng)證實(shí)的說(shuō)法：許多民營(yíng)醫(yī)院的供應(yīng)成本比公立醫(yī)院低，他們從市場(chǎng)上購(gòu)入的藥品、耗材、設(shè)備反而比政府招標(biāo)價(jià)便宜。公立醫(yī)院實(shí)際上是在用低薪掩蓋經(jīng)濟(jì)效率低下，提供看似廉價(jià)的服務(wù)?，F(xiàn)在，公立醫(yī)院優(yōu)勢(shì)很大，民營(yíng)醫(yī)院想取得市場(chǎng)，必須努力跟公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，一些民營(yíng)醫(yī)院反而比公立醫(yī)院物美價(jià)廉。當(dāng)公立醫(yī)院因?yàn)榉N種原因技術(shù)優(yōu)勢(shì)不再的時(shí)候，民營(yíng)醫(yī)院獲得公立醫(yī)院的人才和市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)形成了技術(shù)壟斷，我們的醫(yī)療行業(yè)又會(huì)變成什么樣子？

醫(yī)改深化勢(shì)在必行?！巴Ｋ帯焙汀巴Ｓ煤牟摹笔羌鹊美婕瘓F(tuán)抗拒醫(yī)改造成的矛盾表面化。個(gè)別人片面強(qiáng)調(diào)困難，強(qiáng)調(diào)“神藥”不可或缺，散布恐慌情緒，是在綁架群眾對(duì)抗改革。

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