【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

12月17日舉行的“2017中國家庭醫(yī)生論壇”提供的數(shù)據(jù)顯示，截至今年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

新聞發(fā)布后，不少網民吐槽跟自己的感觸相差甚遠。12月19日，衛(wèi)計委指出，現(xiàn)在的家庭醫(yī)生跟西方影視作品中服務富翁的私人醫(yī)生并不一樣。目前我國的標準是每兩千位居民擁有一位家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生更像是類似“片警”的“片醫(yī)”。家庭醫(yī)生日常主要側重常見病治療及“監(jiān)控慢病人群”、“發(fā)送健康管理信息”、“安排病人雙向轉診”等工作，青年人或許對家庭醫(yī)生陌生，但是老年人及慢性病患者對他們比較熟悉。

盡管筆者及家人也沒有簽約家庭醫(yī)生的印象，但是大家都將感受到醫(yī)療行業(yè)供給側結構改革的到來。目前存在感尚有些稀薄的家庭醫(yī)生，正是“醫(yī)療四萬億”帶來的醫(yī)療行業(yè)供給側改革的一部分。

醫(yī)療行業(yè)的資源錯配痼疾

建國三十年，我國形成了完善的醫(yī)療服務體系架構，建成了城鄉(xiāng)三級醫(yī)療體系。但是，在改革開放的大潮中，醫(yī)療服務體系的相對不足與廣大群眾就醫(yī)需求的矛盾日益突出。1985年，我國參考同期國企改革的“包干制”等經驗，開啟了醫(yī)療改革，采取一定的市場經濟手段激勵醫(yī)療行業(yè)發(fā)展。

談及這一時期的改革，今天的許多人都喜歡引用上圖。自1985年醫(yī)改以來，我國政府預算、社會支出占衛(wèi)生總費用的構成比例直線下降，個人支出部分相應而升。一些評論者指責政府缺席這一段時期的民生責任。至2002年，個人支出占衛(wèi)生總費用的比例高達59%。次年，“非典”爆發(fā)。醫(yī)療投入不足、百姓不敢看病被認為是“非典”暴發(fā)的重要原因。

事實上，1985年醫(yī)改以來，政府衛(wèi)生投入從來沒有負增長，政府財政投入占財政收入的比重基本保持增長。是什么原因讓政府醫(yī)療投入顯得日漸羞澀呢？是因為醫(yī)療支出的快速增長。

醫(yī)療支出的快速增長，除了人口老齡化、醫(yī)療手段高級化導致的醫(yī)療需求及醫(yī)療成本增長之外，另一個重要的因素是醫(yī)療機構的逐利性。

1985年醫(yī)改“給政策不給錢”，鼓勵醫(yī)療機構創(chuàng)收，相當于在醫(yī)患信息嚴重不對稱的醫(yī)療行業(yè)發(fā)放了“私掠許可證”。該輪醫(yī)改形成了我國當前的醫(yī)療服務定價體系，存在壓低一部分以勞動技能價格為主的醫(yī)療服務的定價，并通過抬高另一部分醫(yī)療服務的定價來彌補損失的“雙軌制”現(xiàn)象（三十年前的時代印記）。醫(yī)院為了籌資維持自身運轉，采取低基本工資和內部激勵措施相結合，讓醫(yī)務人員必須采取引導患者消費的手段，比如增加包括藥品和檢查在內的醫(yī)療消費項目，才能實現(xiàn)自身合理的勞動報酬。

群眾的醫(yī)療支出轉化為各家醫(yī)院的收入。大醫(yī)院對更多收入的渴望化為擴張動力。各家醫(yī)院爭相擴建豪華大樓的動作讓人們深刻的理解到“財大氣粗”。1990~2015年間，有的醫(yī)院門診量漲了4倍，出院病人數(shù)漲了10倍，業(yè)務收入漲了足足100倍。難怪在任時毀譽參半的衛(wèi)生部原部長高強同志在退休后反省，“我可以給你錢買設備、建房子，但是我們不能保證你工資，你去服務創(chuàng)收發(fā)工資，這種機制是把我們的醫(yī)務人員推到了群眾利益的對立面，這是導致醫(yī)患沖突的一個非常重要的原因。既傷害了群眾利益，也傷害了我們醫(yī)務人員尊嚴和白衣戰(zhàn)士的形象?！?

醫(yī)療行業(yè)逐利導致醫(yī)患關系緊張，進一步推高醫(yī)療成本。本身醫(yī)療機構承擔一定的社會救濟任務，在醫(yī)療官司中無明顯過錯也要承擔2~4成的部分責任。為了在醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境下減少維穩(wěn)支出，醫(yī)療機構紛紛采取“保險主義”，完善各類耗資不菲的檢查項目、治療項目（同時也有逐利因素）。

在醫(yī)療行業(yè)的逐利大潮中，有市場號召力的大醫(yī)院吸取了過多的市場資源與財政淘資助，日益膨脹。在西方發(fā)達國家，社區(qū)醫(yī)療機構提供了8成的醫(yī)療服務。在我國，各級醫(yī)療機構的診療量呈現(xiàn)“上大下小”的倒金字塔狀。上海市基層醫(yī)療機構水平、“基層首診”開展全國前列，三級醫(yī)療機構“天下三分”，社區(qū)門診和三級醫(yī)院承擔的門診量大相持平。

我國曾經完善的三級醫(yī)療服務體系，由于大醫(yī)院“大樹底下不長草”，基層醫(yī)療機構不斷萎縮、退化。在七八十年代可以開展許多診療業(yè)務的基層醫(yī)療機構，進入二十一世紀反而門可羅雀、業(yè)務荒廢，使得群眾必須前往大醫(yī)院就診。大醫(yī)院的任務是攻堅克難，運轉成本較高，這一成本即便是看頭痛腦熱的普通病人也要分攤，“小病大治”必然導致醫(yī)療支出迅速上升。