素以直言不諱著稱(chēng)的鐘山南院士在3月7日上午接受媒體采訪時(shí)再次語(yǔ)出驚人，提出醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)已成為醫(yī)改“阻力軍”。

鐘南山對(duì)媒體表示，醫(yī)護(hù)人員本來(lái)應(yīng)該是醫(yī)改的主力軍，現(xiàn)在卻被迫成為“阻力軍”。鐘南山表示，導(dǎo)致該問(wèn)題以及看病難、看病貴等問(wèn)題的根本原因，就是公立醫(yī)院的定位問(wèn)題沒(méi)有解決，分級(jí)診療、藥價(jià)改革等，都是醫(yī)改的下游問(wèn)題，而恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性定位，則是醫(yī)改的上游問(wèn)題，“只有解決了上游問(wèn)題，下游問(wèn)題才能解決”。

這已經(jīng)是本屆兩會(huì)鐘南山第二次劍指公立醫(yī)院非公益性現(xiàn)狀了。此前，他在采訪中，列數(shù)了醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值不受尊重、公立醫(yī)院依賴(lài)引導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療的逐利性活動(dòng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系、社保超支、兒科醫(yī)生流失等一系列問(wèn)題的影響。

鐘南山院士在兩會(huì)期間提出：醫(yī)務(wù)人員成醫(yī)改阻力軍（資料圖）

從邏輯上，鐘南山院士所說(shuō)的“阻力軍”很難讓人理解。以人均預(yù)期壽命相近的巴西進(jìn)行比較，我國(guó)人均GDP是巴西的一半，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例是巴西的三分之二，我國(guó)并沒(méi)有巴西那樣的全民免費(fèi)醫(yī)療體系，但我國(guó)的醫(yī)療體系卻將中國(guó)人民的人均預(yù)期壽命提升到了和巴西相當(dāng)?shù)乃?。我?guó)醫(yī)務(wù)服務(wù)體系可謂“多快好省”。以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)療服務(wù)體系，之所以能夠像現(xiàn)在這樣高效、經(jīng)濟(jì)的運(yùn)轉(zhuǎn)，是建立在醫(yī)務(wù)人員高強(qiáng)度勞動(dòng)、低工資收入之上的。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員“只盼深山出太陽(yáng)”還來(lái)不及呢，怎么會(huì)成為醫(yī)改的“阻力軍”呢？

現(xiàn)有體制下，醫(yī)護(hù)人員屢遭創(chuàng)傷

目前，我們醫(yī)療體系飽受詬病的部分，源自80年代中期開(kāi)始的學(xué)習(xí)國(guó)企改革的舊醫(yī)改。從承包制開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)“計(jì)件收入”，舊醫(yī)改逐步變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員的“多勞多得”，調(diào)動(dòng)全社會(huì)更多的生產(chǎn)要素提供更多的醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)年，為了規(guī)避事業(yè)單位工資制等敏感區(qū)域，改革刻意壓低代表醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)報(bào)酬等一部分收費(fèi)項(xiàng)目，從抬高的另一部分價(jià)格中，比如藥品加價(jià)15%銷(xiāo)售等獲取補(bǔ)償。這正是當(dāng)年經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域常見(jiàn)并最終誘發(fā)諸多問(wèn)題的“價(jià)格雙軌制”。

幾元錢(qián)一次的診費(fèi)，幾元錢(qián)一天的護(hù)理費(fèi)，一兩千元就要一群人操勞一天的手術(shù)費(fèi)，顯然不是醫(yī)療技能勞務(wù)應(yīng)有的價(jià)值。2012年，北大人民醫(yī)院收取的護(hù)理費(fèi)僅占護(hù)理隊(duì)伍勞動(dòng)報(bào)酬的六分之一。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格失真的情況下，為了彌補(bǔ)財(cái)政投入和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)報(bào)酬虧損，公立醫(yī)院必然逐利。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“雙軌制”既是醫(yī)院籌資的手段，又是動(dòng)員醫(yī)護(hù)人員參與逐利的內(nèi)部激勵(lì)措施。醫(yī)護(hù)人員需要配合醫(yī)院用一系列諸如“賣(mài)藥”的逐利手段，引導(dǎo)患者增加包括藥品和檢查在內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)項(xiàng)目，才能實(shí)現(xiàn)自身合理的勞動(dòng)價(jià)值。

醫(yī)護(hù)人員本應(yīng)“賣(mài)藝”換取的合理報(bào)酬，現(xiàn)在則必須通過(guò)引導(dǎo)患者消費(fèi)甚至是過(guò)度醫(yī)療才能實(shí)現(xiàn)，這是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的第一次創(chuàng)傷。

理應(yīng)得到全社會(huì)尊重的醫(yī)務(wù)人員，在配合醫(yī)院逐利的過(guò)程中，社會(huì)聲譽(yù)遭到損失，這是遭受二次創(chuàng)傷。

一些知名大醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)百里挑一，理應(yīng)享有更高的待遇水平。但是，基于醫(yī)療服務(wù)政府定價(jià)和財(cái)政撥款“人頭費(fèi)”的財(cái)政工資，卻并沒(méi)有跟下級(jí)醫(yī)院拉開(kāi)太大的差距。有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源注定因自由進(jìn)用和不受限的要求而被過(guò)度消費(fèi)，形成了醫(yī)療的公共地悲劇，這是制度對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。甚至，一些大醫(yī)院的小醫(yī)生能夠忍受初入職場(chǎng)的高強(qiáng)度勞動(dòng)和低待遇，正是看中了大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的稀缺性，動(dòng)心忍性等著將來(lái)從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療尋租中分得實(shí)惠。

提供了最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，為了得到跟自身百里挑一的素質(zhì)相符的回報(bào)，不得不應(yīng)對(duì)超量的工作，迎合全民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源這一公共地的過(guò)度消費(fèi)。雖然他們當(dāng)中的一些人經(jīng)濟(jì)待遇不錯(cuò)，但生活質(zhì)量就像為了吊在眼前的胡蘿卜辛苦拉磨的毛驢。即使頂級(jí)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生也難以讓社會(huì)所羨，醫(yī)療界成為了一個(gè)名聲與社會(huì)地位尷尬、對(duì)體系內(nèi)外的人才缺少吸引力的地方。醫(yī)務(wù)人員逃離職場(chǎng)，高分考生回避醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，醫(yī)療界也難以持續(xù)當(dāng)前的模式，盡管這一模式至少在當(dāng)前還是有利于全社會(huì)的。

不在沉默中暴發(fā)，就在沉默中異化

那么，屢遭創(chuàng)傷的醫(yī)務(wù)人員為什么對(duì)醫(yī)改沒(méi)有預(yù)想中的熱情呢？馬克思提出，勞動(dòng)者自己的勞動(dòng)能力和勞動(dòng)成果提供給掌握勞動(dòng)條件的人去支配，會(huì)導(dǎo)致人與勞動(dòng)、人與人之間形成異己關(guān)系，會(huì)造成人自身與人的本質(zhì)相異化。這或許就是鐘南山認(rèn)為的醫(yī)務(wù)人員成為醫(yī)改“阻力軍”的原因。

當(dāng)前公立醫(yī)院充當(dāng)醫(yī)療服務(wù)體系的主體。根據(jù)我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理體制，醫(yī)生必須有“單位”才能行醫(yī)。于是，誰(shuí)掌握了醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)條件，誰(shuí)就有能力塑造醫(yī)務(wù)人員的想法。

公立醫(yī)院的逐利，是靠“多勞多得”實(shí)現(xiàn)的。由于各級(jí)醫(yī)院出于逐利性，廢除曾經(jīng)僅在紅衛(wèi)兵大串聯(lián)期間短暫取消的轉(zhuǎn)診制度，爭(zhēng)相搶客，導(dǎo)致劃片分級(jí)包干醫(yī)療制度消亡。大醫(yī)院水平高，自然就把市場(chǎng)都搶走了，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的萎縮再所難免。

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“雙軌制”的情況下，公立醫(yī)院通過(guò)引導(dǎo)患者消費(fèi)那些價(jià)格被提高的項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)盈利。藥品價(jià)格可以加成15%銷(xiāo)售賺取價(jià)差，為了賺取更多的價(jià)差，醫(yī)院自然傾向使用價(jià)格虛高的藥品，助長(zhǎng)了藥價(jià)通過(guò)不合理流通渠道層層提高。

以上這些改革，在不解決公立醫(yī)院逐利的情況下，都會(huì)損傷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益。一些享受社會(huì)厚愛(ài)的大醫(yī)院，一些思路已經(jīng)固化在舊有模式中的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)醫(yī)改表現(xiàn)出冷淡，是可以理解的。真正的“阻力軍”，是壟斷了醫(yī)療服務(wù)“生產(chǎn)”和醫(yī)療服務(wù)“生產(chǎn)者”思路的逐利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鐘南山院士剖析出了“公立醫(yī)院公益性定位問(wèn)題沒(méi)有解決是醫(yī)改的上游問(wèn)題，分級(jí)診療、藥價(jià)改革等，都是醫(yī)改的下游問(wèn)題”的要害。

相比阻力軍，醫(yī)務(wù)人員也是現(xiàn)有醫(yī)療體制的受害者

“阻力軍”變“主力軍”，需意識(shí)到醫(yī)療的價(jià)值

本屆“兩會(huì)”的政府工作報(bào)告中，指出了創(chuàng)建機(jī)制打破傳統(tǒng)的逐利機(jī)制，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，薪酬制度改革等深化醫(yī)改措施。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在接受媒體采訪時(shí)表示，相關(guān)改革文件計(jì)劃在今年出臺(tái)。李斌同志做出的“醫(yī)生要恢復(fù)看病本位，心無(wú)旁鶩的看病”期許，讓我們看到了黨和國(guó)家對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值實(shí)現(xiàn)回歸、公立醫(yī)院重建公益性，發(fā)揮醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)改深化工作中積極主觀能動(dòng)性的頂層設(shè)計(jì)。

尊重價(jià)值規(guī)律，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值實(shí)現(xiàn)回歸，是公立醫(yī)院公益性重建的第一步?，F(xiàn)在，“雙軌制”醫(yī)療價(jià)格體系讓醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員不得不通過(guò)向患者推銷(xiāo)藥品和檢查項(xiàng)目等換取應(yīng)得的勞動(dòng)技能報(bào)酬。為了彌補(bǔ)醫(yī)療技能性收入缺口的每一元錢(qián)，就要向患者推銷(xiāo)7元錢(qián)的藥品。這一過(guò)程造成醫(yī)患雙方利益不一致的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療傾向。明智的選擇，應(yīng)當(dāng)是讓醫(yī)療價(jià)格體現(xiàn)在明處，廢除有可能利用患者信息不對(duì)稱(chēng)劣勢(shì)的行業(yè)機(jī)制。國(guó)際上有非盈利性民營(yíng)醫(yī)院提供完善醫(yī)療服務(wù)的例子。一但公立醫(yī)院不必考慮如何引導(dǎo)病人消費(fèi)，不用把精力放在各種資源配置扭曲導(dǎo)致的“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”上，就可以抑制醫(yī)院的逐利性，重建公立醫(yī)院的公益性也就水到渠成了。

目前，國(guó)家倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、組建醫(yī)生集團(tuán)等新型醫(yī)療服務(wù)組織體系，是醫(yī)療體制通過(guò)頂層設(shè)計(jì)自我完善的一部分。醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)多種手段獲取勞動(dòng)條件，獲得勞動(dòng)價(jià)格議價(jià)權(quán)，認(rèn)識(shí)到自身勞動(dòng)價(jià)值。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員真正理解自身的勞動(dòng)價(jià)值，體會(huì)到勞動(dòng)尊嚴(yán)才是實(shí)現(xiàn)自身自身價(jià)值和獲得高水平社會(huì)地位的唯一方式的時(shí)候，才有動(dòng)機(jī)摒除“賣(mài)藥”、“賣(mài)檢查”、“賣(mài)治療”的逐利舊習(xí)，擁戴倡導(dǎo)公益性的深化醫(yī)改。

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