還記得“急診女超人”于鶯嗎？今年6月初，這位深受網(wǎng)友喜愛的“女超人”，突然在微博上宣布辭職，要去“追求自由執(zhí)業(yè)之夢想”。不過那個時候，這句話喊出來多少有些“高大上”的感覺，因為在中國，想當自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師并沒有那么容易，首先要突破的就是醫(yī)生的“自由執(zhí)業(yè)權”問題。

不過，最新公布的三中全會《決定》指出：“允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，倒有可能讓于鶯夢想成真。那么，為什么“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”這樣“知易行難”，以至于列入了《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》這一統(tǒng)領我國社會經(jīng)濟改革發(fā)展的總路線圖？

要回答這個問題，還需從目前我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理的形成說起。

“單位人”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和灰色地帶

一個人如果想行醫(yī)，必須要取得醫(yī)師資格。按照我國1999年施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，如果想成為一名醫(yī)生，自然是要獲得相應的專業(yè)學歷認證。之后，醫(yī)科畢業(yè)生必須受雇于一家醫(yī)療機構，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下，部分行使醫(yī)師的職責，經(jīng)年逐步以醫(yī)院為執(zhí)業(yè)注冊地點，取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的報考資格，通過考試，成為在固定注冊地點行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，獲得行醫(yī)資格。

這一管理體制早在建國初期就已經(jīng)形成，當時由于社會管理水平不足，無法構建全國聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，在客觀上需要將管理對象約束在一個較小規(guī)模的“單位”之內。

建國前幾十年的人才培養(yǎng)，像當年的經(jīng)濟制度一樣，都是在高度計劃下進行的。國家為學生提供免費的教育，畢業(yè)生則是教育體系的“產(chǎn)品”，由國家分配到社會的各個組成單位。

大專院校畢業(yè)生分配制度和“干部身份”的人事制度，天然地將醫(yī)科生賦予了“公家人”的身份。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理都圍繞這些前提進行，這就造成了醫(yī)生要想執(zhí)業(yè)，首先得讓自己成為某家醫(yī)院的人。整個執(zhí)業(yè)生涯，他在執(zhí)業(yè)管理體系中的身份都不是“某某醫(yī)生”，而是“某醫(yī)院的某某醫(yī)生”。法律規(guī)定他只能在“某醫(yī)院”行醫(yī)；如果他在工作中出現(xiàn)了過失，法律也要求受害人須與“某醫(yī)院”對話。

自上世紀90年代，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)逐漸成形，這個生在社會轉型期的制度從一開始就顯現(xiàn)出了它的生不逢時。按照這個規(guī)定，執(zhí)業(yè)地點以外的行醫(yī)活動都是非法行醫(yī)，比如醫(yī)生出差，在火車上救治急癥患者造成糾紛，法官審判時欠考慮，將責任歸為醫(yī)生。

之后十幾年，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)年考的卷子上都會有這樣一道選擇題，告訴他們見義勇為不會吃虧。一個救死扶傷的行業(yè)，見義勇為還要用這種方式灌輸，想想真是可悲。

上世紀90年代，一位事業(yè)理想未盡的老專家，退休后拉起隊伍，成立了一家醫(yī)院，自任院長，發(fā)揮余熱。結果屁股下的凳子還沒坐熱，區(qū)衛(wèi)生局上門執(zhí)法：“老師對不起，您老的執(zhí)業(yè)地點還在原單位呢，學生只好公事公辦”。

衛(wèi)生部直屬院校卸任校長非法行醫(yī)是個天大的笑話，與之相比，被區(qū)衛(wèi)生局查辦倒真是算不上什么。然而，執(zhí)業(yè)管理體系并沒有阻擋基層醫(yī)療機構渴求高層級醫(yī)療專家的腳步。

除了正規(guī)的會診、援邊、扶貧、教學與技術交流的合法途徑，各種游離在法規(guī)界外的偷跑應運而生。雖然這種偷跑有時會假借會診、教學與技術交流的名義，但它們最常見的名稱是“走穴”，經(jīng)常與涉及醫(yī)療行業(yè)腐敗的負面報道聯(lián)系在一起。

但在龐大的需求與不均衡分布的醫(yī)療資源面前，“走穴”不失為一種對醫(yī)療不公的救濟手段。可是，這一處在灰色地帶的救濟手段，既有損于醫(yī)務人員的尊嚴，也不利于政府監(jiān)管和維護患者權益。

“走穴”的醫(yī)生作為既得利益者，也對這筆外財愛恨交加。因為一開始就是不合法的，“走穴”醫(yī)生在糾紛發(fā)生之后被患者告了，即使沒有醫(yī)療過失，也要受到處分，醫(yī)生的權益就像買農(nóng)民宅基地的城市居民，完全沒有保證。

好在中國的老百姓都很善良，病看好了，皆大歡喜，所以多數(shù)醫(yī)生“走穴”沒惹來麻煩。除非是針對有實力指名某位醫(yī)生，做事又在場面上的大戶人家，請醫(yī)生“走穴”的基層醫(yī)院為了保護醫(yī)生，經(jīng)常對患者隱瞞“走穴”醫(yī)生的身份，只是籠統(tǒng)的說請了“大醫(yī)院的專家”，并刻意減少醫(yī)患之間接觸的機會。

“開飛刀”的外科醫(yī)生在進入手術室之前，甚至從來沒見過患者，但這同時也提升了“走穴”行醫(yī)的醫(yī)療風險。

多點執(zhí)業(yè)的難關

市場經(jīng)濟改革，追求的就是要素在各行業(yè)、各地之間的自由流動。這廂有資源，那廂有渴求，那么何不打破藩籬？在各方面的強烈呼聲下，“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”近年來開始在各地試點，但效果卻不如預期的理想。

2013年7月，身處我國改革開放前沿的深圳市甚至將上報廣東省衛(wèi)生廳的《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細則》撤回，理由是公立醫(yī)院醫(yī)生去私立醫(yī)院任職，違反了公職人員不得經(jīng)商和從事“第二職業(yè)”的規(guī)定，這讓“多點執(zhí)業(yè)”面臨大量的管理問題。

在世界各國，參公管理的公立醫(yī)院醫(yī)務人員，都有禁止去私立醫(yī)院兼職的規(guī)定。

現(xiàn)行體制下，公立醫(yī)院的醫(yī)務人員都是由公立機構培養(yǎng)成才，在公立醫(yī)療體系內 “多點執(zhí)業(yè)”，尚能讓管理者有“肉爛在鍋里”的安慰；吃公家飯吃得長了本事，就去私立醫(yī)院兼職，體制內外的好處都占著，確實讓人不太好接受。

未來，這一尷尬將因為公立醫(yī)院取消行政級別和事業(yè)單位改革發(fā)生改變，但徹底解決仍需自由執(zhí)業(yè)取代現(xiàn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度。

此外，“多點執(zhí)業(yè)”還牽扯到了不可言傳的職場規(guī)則。固定執(zhí)業(yè)地點造成的醫(yī)務人員低流動性，已經(jīng)讓醫(yī)院習慣將自己羽翼下成長起來的醫(yī)生視作私產(chǎn)。自己的職工，每一分力都應該用在自家田里。支援兄弟單位也就罷了，去私立醫(yī)院，走私病人、公家挖墻角的嫌疑自然是瓜田李下。

很多打算把現(xiàn)單位當作“沙家浜”長駐的醫(yī)生因此產(chǎn)生顧慮，寧可繼續(xù)背地“走穴”，也要回避光明正大的“多點執(zhí)業(yè)”，以免給東家留下不好的印象，影響以后發(fā)展。

從醫(yī)院的角度看，“多點執(zhí)業(yè)”將增加醫(yī)務人員考勤、績效評估、社保繳納工作的操作難度，一但出現(xiàn)責任糾紛難以確定責任主體；醫(yī)生“滿天飛”，也會帶來影響患者接受治療的連續(xù)性的擔憂。諸多技術難題，都降低了“多點執(zhí)業(yè)”的魅力，使得一些推動“多點執(zhí)業(yè)”試點的地區(qū)，并沒有收到預想的效果。

更何況，醫(yī)務人員在私立醫(yī)院兼職，薪酬待遇按市場經(jīng)濟運作，醫(yī)生就獲得了部分勞動定價權。開了這個口子，目前看一次專家門診收幾塊錢的定價標準將愈發(fā)顯得不合理，這會導致醫(yī)療服務定價雙軌制產(chǎn)生的矛盾表象化。

此外，我國目前落后的醫(yī)療技術也影響到了“多點執(zhí)業(yè)”的落實。“多點執(zhí)業(yè)”，醫(yī)生很難保證時刻在病人身邊，而一些醫(yī)院則明令禁止醫(yī)生只聽電話說明病情、不見病人的“電話會診”。 但是擁有高科技手段幫助美國醫(yī)生，能夠在自家臥室里同時為相距若干公里的幾個診所值夜班。

盡管國內最新應用的擁有自主知識產(chǎn)權的遠程醫(yī)療技術，可以讓醫(yī)生在心臟病人發(fā)病之初、自身還沒有察覺的時候，就能利用監(jiān)控系統(tǒng)的自動提示，電話建議病人服藥自救，但是類似的技術尚未普遍用于在院患者。

同樣需要通過社會化解決的，是醫(yī)生們的執(zhí)業(yè)風險問題。當醫(yī)生是“單位人”的時候，面臨醫(yī)療糾紛全部由醫(yī)院包攬。目前普遍的大額醫(yī)療糾紛賠款，并非是“告大夫”，而是“告醫(yī)院”得來的。

當醫(yī)生在多個地點執(zhí)業(yè)的時候，單家醫(yī)院顯然不能充當他全部執(zhí)業(yè)活動的保護傘。責任歸屬如何確定？合理的方案是設立有關的商業(yè)保險險種，但涉及到這一險種的高度專業(yè)性和高風險，實施起來難度很大。

在因為醫(yī)療資源分布不均而起的“走穴”之風難以遏制，但合法“走穴”的“多點執(zhí)業(yè)”又難以落地的情況下，醫(yī)療界內部也在為尋求解決之道做出自己的努力。一些人才優(yōu)勢突出的大醫(yī)院，利用“醫(yī)聯(lián)體”和“衛(wèi)生強基”等官方動員，與政府部門簽訂合作辦醫(yī)協(xié)議。

在不改變基層醫(yī)療機的行政隸屬關系、人事關系等敏感事項的提前下，借著“醫(yī)聯(lián)體”和“衛(wèi)生強基”的話語，由大醫(yī)院向基層醫(yī)院輸出品牌、注資、持股，提供管理經(jīng)驗甚至是管理團隊；派駐專家輪班，開展技術合作，組織基層醫(yī)院職工培訓進修，使基層醫(yī)療機構的水準迅速提升。

政府部門實惠的升級了管轄的醫(yī)療資源，并為大醫(yī)院的專家們背書：“他們是來支援基層的，不是非法行醫(yī)”，保證這種“多點執(zhí)業(yè)”實踐的合法性。大醫(yī)院則借此在從春秋走向戰(zhàn)國的醫(yī)療行業(yè)變革中掌握了更多的封地。這種大小醫(yī)院之間共同協(xié)商，有組織、有紀律的“走穴”，作為“多點執(zhí)業(yè)”實踐的一部分，對現(xiàn)行規(guī)則觸動最小，雖然顯得偷懶，但也算得上一種機智的改革智慧。

“小護士”短板

其他阻撓“多點執(zhí)業(yè)”制度實現(xiàn)的短板則來自醫(yī)療體系的內部，首當其沖的問題是醫(yī)生們執(zhí)業(yè)過程中并肩作戰(zhàn)的親密伙伴——護士。醫(yī)生廣泛的多點執(zhí)業(yè)和彈性的工作時間，必然造成醫(yī)生不可能時刻都在住院病人的附近。護士在醫(yī)療活動中的作用過“小”，醫(yī)療行為過于依賴醫(yī)生，醫(yī)生就無法走出病房，更何談“多點執(zhí)業(yè)”？

在一些通過醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)實現(xiàn)“多點執(zhí)業(yè)”的國家，護士擁有一定的處方權，可以替代醫(yī)師下醫(yī)囑，自作主張?zhí)幚聿∪说囊恍┏Ｒ妴栴}。在我國，護理人員的業(yè)務水平參差不齊。一家醫(yī)院的護士，在學歷上可能既有海歸博士后，也有近年畢業(yè)的中專生。護理隊伍素質的提高，是一個漫長的過程。更何況這樣的護士該如何培養(yǎng)，還存在許多技術上和法律制度上的屏障。

而且，由于我國護理隊伍的普遍缺編，護工、護理員隊伍的建設缺位，導致一線護理人員面臨極高的勞動強度，這造成經(jīng)驗最為豐富的老護士，難以承受一線的勞動強度。

勞動強度過大，讓大量有經(jīng)驗的高年資護士，對護理工作望而生畏，因此傾向于轉崗到行政、后勤等醫(yī)療輔助崗位。即便在一線，也因為體力不濟，做一些像門診分診叫號、在護士站負責接聽電話之類和病人保持一定距離的工作。老資格護士的離開，大大影響了護理隊伍實力的積淀與成長，使得“小護士短板”難以補齊。

同樣的，盡管有關部門采取了措施，但醫(yī)生的時間還是未能完全“還給病人”，這使得醫(yī)務人員疲于應對日?，嵥?，能夠用于“多點執(zhí)業(yè)”的精力大打折扣。

這里僅以廣大低年資醫(yī)生痛恨的病歷書寫為例。美國醫(yī)院病歷大量采用印刷好的表格，醫(yī)生只需在不同的選項上打勾，就能記錄下病人的情況，不必把時間放在敲擊電腦鍵盤。

而在中國，每個病人的病歷首程都要寫一通“神志清意識可心肺肝脾未捫及皮膚完整無黃染黏膜完好無紅腫雙乳對稱等等”，隔幾天一遍病志重復重復再重復。

一些美國醫(yī)生，查房時口述錄音，往電腦里錄入醫(yī)囑和寫病歷由秘書負責；此類旨在解放醫(yī)務人員勞動力的非醫(yī)療人員，使得美國一些醫(yī)院的人員規(guī)模十倍于中國的同等規(guī)模醫(yī)院。

但是，這些人員并不是冗員，他們的存在確保了醫(yī)療體系在從瑣事中解放出來的醫(yī)務人員主導下高效率的運轉。我們國家的醫(yī)療體系，恰恰正是缺少細化分工，缺少對臨床一線的支持人員分擔醫(yī)務人員在醫(yī)療之外的工作。

因此，放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)看似簡單，實則牽一發(fā)而動全身。它的實行，是對原有制度和社會規(guī)則的沖擊。

在當前的社會環(huán)境下，如何在保證現(xiàn)有醫(yī)療活動不受影響的前提下，讓醫(yī)生走出單位，由單位人轉變?yōu)樯鐣?，最終走向自由執(zhí)業(yè)，這種轉變，要依靠制度、法律、技術的完善，更要依靠改革的勇氣。它的成功與否，將決定深化醫(yī)療體制改革是否會向著改革深水區(qū)，真正開啟攻艱的序幕。