6月16日，中國“自媒體”上當(dāng)今最有名的醫(yī)生，有215萬微博粉絲的“急診科女超人”于鶯辭職了。于醫(yī)生此舉一出，立即在網(wǎng)絡(luò)上掀起軒然大波。須知，在國內(nèi)百姓眼中，就醫(yī)習(xí)慣的第一要素就是選擇醫(yī)院，所謂“西醫(yī)進(jìn)對門，中醫(yī)找對人”說的就是這個道理。究竟是什么原因，讓這位因為業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬，性格大方、仗義執(zhí)言，深受廣大粉絲喜愛的女醫(yī)生，選擇離開高據(jù)中國醫(yī)療界頂點的北京協(xié)和醫(yī)院呢？在結(jié)束了于醫(yī)生辭職引發(fā)的一連串關(guān)于醫(yī)生評價體系、急診困局、執(zhí)業(yè)尊嚴(yán)等問題的討論之后，讓我們還是把關(guān)注的重點放在于醫(yī)生“后協(xié)和”時代的理想上：“追求自由執(zhí)業(yè)的理想”，以及“注重基層醫(yī)療，縮小各地醫(yī)療水平差距，建立合理的轉(zhuǎn)診體系。”

“自由執(zhí)業(yè)”緣起

“自由執(zhí)業(yè)”是近期關(guān)于醫(yī)改的一個非常火熱的話題。它有些像十年前的“市場化”、“股份制”之類。在許多業(yè)內(nèi)人士的口中，這似乎是一劑可以消滅醫(yī)療體制痼疾的靈藥。什么是“自由執(zhí)業(yè)”？現(xiàn)在的醫(yī)生執(zhí)業(yè)難道就不“自由”么？首先，本文對“自由執(zhí)業(yè)”做一個簡單的介紹。

在很多國家，如果想行醫(yī)，首先要先取得醫(yī)師資格。在我國，政策卻有些異樣。在我國的制度中，如果想成為一名醫(yī)生，先決條件同樣是獲得相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷認(rèn)證，但是，之后必須受雇于一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然后，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，未來的醫(yī)生部分行使醫(yī)師的職責(zé)，經(jīng)年逐步以醫(yī)院為執(zhí)業(yè)注冊地點，取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的報考資格，通過考試，成為在固定注冊地點行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，獲得行醫(yī)資格。

這一“非主流現(xiàn)象”是由于歷史原因造成的。我國以法律的形式確定行醫(yī)資格管理工作的時間比較晚，經(jīng)過始于上世紀(jì)八十年代出臺的一系列規(guī)章、法律，直到1998年，才以《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的實施，宣告完全確定。在這一階段，我國辦醫(yī)的主體，主要是“單位”，而非個人。造成這一局面的根源，就是我國在社會改造時期，為了實現(xiàn)社會化大生產(chǎn)，解放生產(chǎn)力、發(fā)展生產(chǎn)力，將農(nóng)業(yè)合作化取得的先進(jìn)經(jīng)驗，用于許多行業(yè)，以求建立先進(jìn)的生產(chǎn)關(guān)系。其中之一，就是將大量自主開業(yè)的醫(yī)生整合進(jìn)了新成立的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；诖诵纬傻尼t(yī)療制度，固化了長期以來我國醫(yī)療事業(yè)以公為主的局面。

同時，建國初期，由于社會管理水平不足，無法構(gòu)建全國聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，在客觀上需要將管理對象約束在一個較小規(guī)模的“單位”之內(nèi)。知名作家張賢亮就曾經(jīng)感慨，作為一個被國家嚴(yán)管了數(shù)十年的右派分子、勞改犯，因為輾轉(zhuǎn)了多省市、多系統(tǒng)，他的檔案袋里居然能找出多份出生年月不同的檔案；相對于國家機(jī)器是“鐵打的”先進(jìn)國家，我們的國家機(jī)器還很落后，簡直就是“泥塑的”。多年來，大專院校畢業(yè)生分配制度和“干部身份”的人事制度，也將建國以來培養(yǎng)的醫(yī)科生，天然的賦予了“公家人”的身份。因此，在立法過程中，醫(yī)生必然是“公家人”。于是，整個執(zhí)業(yè)管理，都圍繞這些前提進(jìn)行。這就造成了醫(yī)生要想執(zhí)業(yè)，首先得把自己變成醫(yī)院的人。相對這一富有濃厚計劃經(jīng)濟(jì)色彩的執(zhí)業(yè)管理制度，國外的制度自然就被稱為了“自由執(zhí)業(yè)”。

“自由執(zhí)業(yè)”解救基層？

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一直是公立醫(yī)院改革的重要部分。2009年9月，衛(wèi)生部曾發(fā)出《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，目的就是釋放目前牢牢拴在公立醫(yī)院上的醫(yī)師資源，希望促進(jìn)醫(yī)療資源合理流通，在讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時，也讓廣大醫(yī)師最大限度地發(fā)揮自身價值，獲得更多收益。如果直接取消執(zhí)業(yè)地點的限度，讓廣大醫(yī)務(wù)人員“自由執(zhí)業(yè)”，那基層能夠獲得的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豈不是更多？

然而，這是想當(dāng)然的事情。

“多點執(zhí)業(yè)”只是提高了公立醫(yī)院掌握的資源的利用率，“自由執(zhí)業(yè)”直接結(jié)束了醫(yī)師執(zhí)業(yè)受到固定執(zhí)業(yè)地點約束的歷史。許多沒找單位的醫(yī)校畢業(yè)生，不必為了考執(zhí)照，再到處求人蓋章掛靠，讓受托的實習(xí)單位的老師們犯難；也不用把自己栓在某個機(jī)構(gòu)，比如說在上海當(dāng)一個月收入五千塊，吃力不討好的急救車跟車醫(yī)生甚至是不值錢的擔(dān)架工之類根本是在倒貼的工作，來獲得報考執(zhí)業(yè)資格考試的機(jī)會，然后執(zhí)業(yè)資格到手就走人，為原單位的離職率做出自己微不足道的貢獻(xiàn)。而后，我們想當(dāng)然的可以認(rèn)為，更容易取得行醫(yī)資格的人才，將擴(kuò)充基層的醫(yī)療資源。但是，事情沒有那么簡單。

長期以來的制度，導(dǎo)致了中國醫(yī)護(hù)人員在結(jié)束了理論培養(yǎng)階段之后，還不能真正成才。醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在讀期間的實習(xí)，不是獨立行醫(yī)。當(dāng)他們走出校門之后，還缺少成為一名專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗與能力。這就是制度要求他們在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，經(jīng)年的部分行使醫(yī)師的職責(zé)，而后才能逐步獲得行醫(yī)資格的原因。而在這樣的培訓(xùn)體系下，醫(yī)院的水平也就決定了醫(yī)生的水平，這也就導(dǎo)致了前文中提到的“西醫(yī)進(jìn)對門，中醫(yī)找對人”?；鶎俞t(yī)療長期的人才貧血，就是這個原因造成的。

“千院千面”的培養(yǎng)方式不僅造成了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員水平的差距，還導(dǎo)致各家醫(yī)院之間對于同一疾病也沒有統(tǒng)一的規(guī)范。作為病人，尤其是患疑難雜癥的病人，總會有在全國范圍內(nèi)找到最好的專家為自己治病的心理。于是在病人“用腳投票”的年代，使得大醫(yī)院忙死，小醫(yī)院閑死。國家再怎么在政策制定上扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都難以改變患者的就醫(yī)習(xí)慣。但是，這一培養(yǎng)方式對于基層最致命的打擊在于：即使在大醫(yī)院里摸爬滾打歷練出來的醫(yī)生，所長也僅僅是在分科明細(xì)的大醫(yī)院里從事專科，不能看全科，不能發(fā)揮基層醫(yī)療應(yīng)有的職能！

破解“自由執(zhí)業(yè)”的阿喀琉斯之踵

既然長期以來，我國醫(yī)學(xué)院校學(xué)生缺少臨床思路培養(yǎng)，畢業(yè)后就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)的提高。那么，我們先讓畢業(yè)生在水平較高的大醫(yī)院里學(xué)習(xí)幾年，然后再讓他們就業(yè)不就行了么？這種解決思路所帶來的，就是現(xiàn)在所說的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個重要組成部分，在這個階段，根據(jù)培訓(xùn)計劃，住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專科領(lǐng)域中合格醫(yī)生所必需的知識、技能和態(tài)度。英美國家的醫(yī)學(xué)教育著重強調(diào)住院醫(yī)師培訓(xùn)的作用。無論是住院醫(yī)師培訓(xùn)還是專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，其終極目標(biāo)都是要讓醫(yī)生在畢業(yè)以后就成為獨立的醫(yī)師，因此在培訓(xùn)期間有明確的要求，每一培養(yǎng)階段必須通過理論考試，以及擔(dān)任能夠處理日常事務(wù)的住院總醫(yī)師，才能宣告結(jié)束。在培養(yǎng)過程中，住院醫(yī)師的培養(yǎng)具有較廣泛的基礎(chǔ)，而不是提倡過早?？苹?。想要成為?？漆t(yī)生，首先必須具備全科醫(yī)生的素質(zhì)。幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少三年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，才能成為一名全科醫(yī)生。之后，取得全科醫(yī)生資格的學(xué)員繼續(xù)接受專科醫(yī)生培訓(xùn)，有些專業(yè)會長達(dá)8年。

建國以前，以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院為首的一批英美背景的院校，醫(yī)學(xué)教育都注重住院醫(yī)師的駐院培訓(xùn)。但是由于歷史問題，除北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院之外（實際上協(xié)和也打了折扣，但仍然是全國最接近原樣的），這些院校注重住院醫(yī)師的個性未能完整的保持。比如說，住院醫(yī)師培訓(xùn)要求學(xué)員在每一培養(yǎng)階段完成一定的培養(yǎng)任務(wù)，不能合格者會被淘汰出局。在建國后，各種原因使得這一標(biāo)準(zhǔn)難以執(zhí)行。當(dāng)然有的醫(yī)院放棄的比較晚，直到80年代中期還保持住院醫(yī)轉(zhuǎn)科與住院總醫(yī)師制度——此后醫(yī)院的隸屬關(guān)系劃歸衛(wèi)生部，無法像以前那樣可以在省內(nèi)其他醫(yī)院解決淘汰者的去向，只得作罷。

好在20世紀(jì)80年代開始，許多地方恢復(fù)了住院培訓(xùn)的試點工作——但此時不少大醫(yī)院已經(jīng)身陷“看病難”重圍，由于人手緊張，分到各個科室又出去轉(zhuǎn)科的新醫(yī)生，經(jīng)常要回到本科室工作，所以培養(yǎng)效果不盡如人意。但是經(jīng)過多年的實踐，一套較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的制度和模式已經(jīng)確定和完善?，F(xiàn)在衛(wèi)計委和教育部已經(jīng)確定了“5+3”的體制。5是5年院校教育，3是畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓(xùn)。

此后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修改。根據(jù)現(xiàn)在的法規(guī)，研究生一年級在讀的學(xué)生，只要學(xué)校幫助蓋章，就能參加執(zhí)考，有機(jī)會獲取執(zhí)照。畢業(yè)一年以后沒有系統(tǒng)的接觸臨床的在校生，拿到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，然后一本正經(jīng)的為醫(yī)院值夜班、獻(xiàn)青春，想來是有問題的。雖然醫(yī)院樂得高興，學(xué)生自以為具備了師長認(rèn)可的競爭力，兩相情愿。但是，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證說明一個人有了獨立的執(zhí)業(yè)能力，必須規(guī)范化培訓(xùn)之后才能夠拿到。而在培訓(xùn)期間，學(xué)員應(yīng)該以什么身份從事醫(yī)療活動呢？根據(jù)此前媒體采訪相關(guān)專家的意見，在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，應(yīng)該由某個部門發(fā)給他一個準(zhǔn)醫(yī)師證，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)不同時期所具備的能力，規(guī)范行醫(yī)。

余下的技術(shù)問題就都是些瑣事了。比如說錢誰出？學(xué)員出，無異于增加了他們的培養(yǎng)成本。本來就是長學(xué)制就業(yè)晚，還要當(dāng)幾年學(xué)徒，還要交學(xué)費？讓用人單位出，學(xué)員能不能學(xué)成合格，考出行醫(yī)資格來還是個問題呢，何況自由執(zhí)業(yè)的上哪里找單位去？學(xué)員的人均經(jīng)費，人均培訓(xùn)業(yè)務(wù)用房面積，學(xué)員宿舍標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在都列入培訓(xùn)基地達(dá)標(biāo)規(guī)范，那么啟動經(jīng)費從哪里來？等等。

一“自由”就靈

自由執(zhí)業(yè)的支持者有一個看起來很過硬的理由，那就是自由執(zhí)業(yè)可以解決目前不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的冷熱懸殊狀況。道理很簡單，自由執(zhí)業(yè)下，醫(yī)務(wù)人員的流動性強，可以流動到稀缺的地方。加之培養(yǎng)方式確定了診療規(guī)范的同質(zhì)性，避免了“全國人民擠協(xié)和”這類情況的發(fā)生。那么，自由執(zhí)業(yè)是如何發(fā)揮出優(yōu)勢的呢？我們以美國為例。

選取美國，是因為國內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員喜歡以美國同行收入和地位，標(biāo)榜自由執(zhí)業(yè)的優(yōu)越。其實，美國的醫(yī)生由于自開業(yè)的需要，是發(fā)達(dá)國家的小業(yè)主，其中的佼佼者更是成為了醫(yī)院的合伙人甚至是老板。想都不用想，前者自然要比發(fā)展中國家的雇員有錢。

一名美國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)成長，始于結(jié)束了住院醫(yī)師培訓(xùn)，拿到執(zhí)業(yè)資格。由于全科醫(yī)生資質(zhì)取得時間在先，加之學(xué)醫(yī)成本較高，很多醫(yī)生在取得資格之后，都選擇工作一段時間再考慮深造，既減輕個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又向基層提供了醫(yī)療人才。

新出街的全科醫(yī)生，如果有經(jīng)濟(jì)實力，可以自己獨立開診所，做自己的老板。如果經(jīng)濟(jì)實力無法支持獨立開業(yè)理想，又想先熟悉一下行業(yè)，可以受雇于醫(yī)院和診所。作為職場新人，此時他們的薪資并不高。但是，經(jīng)過幾年的工作，通過雙向考察，一些羽翼漸豐的新醫(yī)生可以由職員成長為診所或醫(yī)院的合伙人。作為醫(yī)院的合伙人，行醫(yī)地點既可以是醫(yī)院，也可以是自己的診所。

此時，已經(jīng)小有名氣的醫(yī)生可以在診所處理常見病人，需要住院或手術(shù)的，轉(zhuǎn)到合作的醫(yī)院。醫(yī)生與合作醫(yī)院的關(guān)系，既可以是合伙經(jīng)營，也可以只是“租用”對方的相關(guān)人員（住院醫(yī)師、護(hù)理、麻醉醫(yī)生，醫(yī)技人員等）、場地和設(shè)備。小老板醫(yī)生自己可以只負(fù)責(zé)“抓總”，日常工作由幾年前的自己——住院醫(yī)師們負(fù)責(zé)。因為“大醫(yī)生”不常駐，大的治療方案和手術(shù)之外的日常醫(yī)療，肯定不能以他為核心。在此環(huán)境下，在獲得執(zhí)照之時就已經(jīng)是一名合格醫(yī)生的新醫(yī)生們，成長速度是非常快的。

當(dāng)然，如果工作幾年了的醫(yī)生認(rèn)為老板不識才，或是執(zhí)業(yè)地點無法提供適宜的成長環(huán)境，他也可以選擇走人，反正沒有執(zhí)業(yè)地點的限制。解約對于他，需要承擔(dān)的義務(wù)通常是不能在雇主營業(yè)地點方圓多少平方公里內(nèi)行醫(yī)，避免他挖老東家的墻角。

全科醫(yī)生只服務(wù)周邊簽約的顧客。一些國家為了保護(hù)患者利益，限制了全科醫(yī)生的合同顧客人數(shù)。但是，這樣打造出的全科醫(yī)生，在處理各種疾病的時候，是徹底的全科。而且，處理各個二級專科的實力，也遠(yuǎn)在同等年資的國內(nèi)同行之上，后者自從畢業(yè)就一直像在流水線上似的處置自己那一畝三分。一位與1500~2000名顧客簽約的全科醫(yī)生，按理說他的病人量遠(yuǎn)低于國內(nèi)三級醫(yī)院的同行，相比之下閱歷肯定要低。但是因為他在成長過程中的獨立性，使得他的辦公室里可以琳瑯滿目的放置著上到眼底鏡、喉鏡等五官科檢查器械，下到經(jīng)陰B超、鴨嘴器等婦科檢查器械。這些器械，都代表著他能夠熟練開展的診療項目。

如果新醫(yī)生的志向不僅限于在社區(qū)當(dāng)一個開診的全科醫(yī)生，他既可以一邊在基層行醫(yī)，一邊為日后的深造攢錢；也可以直接進(jìn)入學(xué)術(shù)氛圍好、科研基礎(chǔ)深厚的大醫(yī)院，從接受?？漆t(yī)師培訓(xùn)開始，當(dāng)一名雇員，逐漸成長為一名?？漆t(yī)生。美國醫(yī)院雇員的成長過程類似中國同行，但他們沒有各種級別職稱的考核，大醫(yī)生和小醫(yī)生之間，只有職務(wù)的區(qū)別。當(dāng)他們翅膀硬了以后，也可以同時在若干家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，甚至是在主要供職的大醫(yī)院外邊開診所看門診，將住院病人移到大醫(yī)院收治。這種情況對國內(nèi)的醫(yī)生可能更為震撼，你能想象北京協(xié)和醫(yī)院培養(yǎng)出的一位名醫(yī)，門診都是在東方廣場豪華的私人辦公室里看的，而病人和手術(shù)放在協(xié)和，跟協(xié)和的關(guān)系是合作而非雇傭么？

于是，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)形成了整個國家醫(yī)務(wù)人員的同質(zhì)性，美國人民受益于此；但是他們那里醫(yī)院的急診科照樣像北京協(xié)和醫(yī)院急診科那樣，成為了門診的延續(xù)，并且人滿為患。

一“自由”就不靈

自由執(zhí)業(yè)在美國本土就不是萬能的。造成看似世界一流的醫(yī)療體系運轉(zhuǎn)不靈的原因，是由于資本主義生產(chǎn)關(guān)系所確定的分配制度。美國有15%的民眾沒有醫(yī)療保險。沒有醫(yī)療保險，就無法跟全科醫(yī)生簽約。沒有醫(yī)療保險，更看不起200美元一次的?？漆t(yī)生。而且由于反對派勢力根深蒂固，奧巴馬因為推動全民醫(yī)保，已經(jīng)被對手指責(zé)為社會主義者好幾回了，在國會里被反對派議員指著鼻子揭老底。資本主義制度使得身在世界上醫(yī)療最先進(jìn)的國家的人民，卻既不能看全科醫(yī)生，又看不起?？漆t(yī)生，只好擁進(jìn)虛偽的資本主義法律上禁止拒診的醫(yī)院急診室，造成了“急診不急”的現(xiàn)象普遍發(fā)生。因為美國沒有醫(yī)院分級制度，醫(yī)院的科室設(shè)置與醫(yī)院等級和資質(zhì)不掛鉤，一些唯利是圖的醫(yī)療資本家為了保證利潤，關(guān)閉了事關(guān)民生的急診室，加劇了美國人民的“看病難”。

如果這自由執(zhí)業(yè)制度照搬到我國，是否能夠成為化解醫(yī)療積弊萬靈藥呢？答案是否定的，因為我國目前連實施它的環(huán)境都不具備。

短板來自醫(yī)療體系的內(nèi)部。正如描述我國改革開方早期歷程的紀(jì)實文學(xué)作品《深圳的斯芬克思之謎》上說的，如果你想把一輛自行車改裝成摩托車，不但需要加裝馬達(dá)，還需要升級剎車，加固車身結(jié)構(gòu)，更換摩擦力更大的寬輪胎，加裝大燈、后視鏡、轉(zhuǎn)向燈……最終得到的實際上是一輛新車。自由執(zhí)業(yè)牽一發(fā)而動全身，需要整個醫(yī)療制度及涉及到的其他方面一同做出調(diào)整。

首當(dāng)其沖的問題，出自醫(yī)生們執(zhí)業(yè)過程中并肩作戰(zhàn)的親密伙伴——護(hù)士。自由執(zhí)業(yè)環(huán)境下，由于醫(yī)生廣泛的多點執(zhí)業(yè)和彈性的工作時間，造成醫(yī)生不可能時刻都在住院病人的附近。這使得護(hù)士必須具備較高的素質(zhì)，能夠處置一些常見的情況，并擁有一定的處方權(quán)。在我國，護(hù)理隊伍素質(zhì)的提高，是一個漫長的過程。更何況，這樣的護(hù)士該如何培養(yǎng)，還存在許多技術(shù)上和法律制度上的屏障。

其次，是醫(yī)生們的執(zhí)業(yè)風(fēng)險問題。當(dāng)醫(yī)生是“單位人”的時候，面臨醫(yī)療糾紛，可以由醫(yī)院擋槍。目前普遍的大額醫(yī)療糾紛賠款，并非是“告大夫”，而是“告醫(yī)院”得來的。當(dāng)醫(yī)生成為獨立執(zhí)業(yè)的個體之后，面臨醫(yī)療糾紛的風(fēng)險承擔(dān)能力必然降低。更何況國內(nèi)的執(zhí)業(yè)環(huán)境非常惡劣，社會不能容忍醫(yī)生犯錯。別說滑稽的“無責(zé)任道義補償”，國內(nèi)的行醫(yī)環(huán)境遠(yuǎn)不像美國。美國可以定期召開旨在促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的醫(yī)療事故學(xué)術(shù)討論會，不究細(xì)節(jié)，不追究責(zé)任，對外保密，研究美國三成的診療活動存在的誤診，兩成左右的病人死亡與醫(yī)療事故之間的必然關(guān)系——這個數(shù)字遠(yuǎn)低于醫(yī)療糾紛訴訟率。合理的避險方案是設(shè)立有關(guān)的商業(yè)保險險種，但說起來容易，做起來難。

還有一個非常重要的問題，醫(yī)生獨立開業(yè)就像“分田到戶”一樣，并不意味著從大單位獨立出來，生產(chǎn)的社會化程度發(fā)生了降低。“分田到戶”的農(nóng)民，需要自己選擇作物品種、農(nóng)資，聯(lián)系市場，承擔(dān)風(fēng)險。他的社會化程度反而比公社時期要高。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模如果有限，無法配套全部的藥劑、檢驗、病理、放射部門，以及無法處置或是獨立處置重癥病人，他就要與整個社會發(fā)生更密切的聯(lián)系。當(dāng)整個行業(yè)都是適應(yīng)著以“醫(yī)院”為主體設(shè)計的時候，獨立開業(yè)的醫(yī)生面臨的困難就要比做上班族時遇到的多。

在普遍獨立開業(yè)的國家，成熟的社會化和分工細(xì)化讓那里的醫(yī)生不必為此操心。高度精細(xì)的社會化大生產(chǎn)提供的技術(shù)支持，可以讓一位美國醫(yī)生，能夠在自家臥室里同時為相距若干公里的幾個診所值夜班。護(hù)士無法處置產(chǎn)婦的不適，打電話找他。他打開電腦，觀察產(chǎn)婦體征的遠(yuǎn)程監(jiān)控數(shù)據(jù)，在電話里命令護(hù)士對癥下藥。產(chǎn)婦好轉(zhuǎn)的情況即時反饋，他不等護(hù)士打電話回來，就知道今晚自己和產(chǎn)婦都可以一夜好夢。

而目睹了這一幕的中國同行，則表示如果自己想在中國像那位同行一樣開診所，連美國同行那樣能負(fù)責(zé)預(yù)約和維持門診秩序、能處理診所的財務(wù)和經(jīng)營事務(wù)、能根據(jù)他查房時的口述錄音往電腦里錄入醫(yī)囑和寫病歷的秘書都雇不來。像那個秘書這樣解放了醫(yī)務(wù)人員勞動力的非醫(yī)療人員，使得美國一些醫(yī)院的人員規(guī)模較中國同等規(guī)模醫(yī)院大十倍。但是，這些人員并不是冗員，他們的存在，確保了醫(yī)療體系在從瑣事中解放出來的醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)下高效率的運轉(zhuǎn)。

接下來，是醫(yī)生的培養(yǎng)問題。現(xiàn)行體制下，因為固定執(zhí)業(yè)地點造成的醫(yī)務(wù)人員低流動性，醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣將自己羽翼成長起來的醫(yī)生視作私產(chǎn)。怎么讓醫(yī)院的管理者接受這樣的事實：自己培養(yǎng)起來的學(xué)生和雇員，本事硬了就要求當(dāng)自己的合伙人，甚至頻頻另尋高枝？

而后，是一個倫理性的問題。最優(yōu)秀的醫(yī)生，都可以輕而易舉的離開頂級公立醫(yī)院，自己當(dāng)老板，或是去其他能為他提供更高薪資的民營醫(yī)院。那么，公立醫(yī)院是否還能保持住由于人才優(yōu)勢帶來的技術(shù)優(yōu)勢？雖然公立醫(yī)院的職能是向社會提供公益性的基本醫(yī)療，但是國人已經(jīng)習(xí)慣了在公立醫(yī)院接受代表社會最高醫(yī)療水平的服務(wù)。當(dāng)公立醫(yī)院無法提供這些高層次服務(wù)的時候，國人是否還能在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)得起它們？公立醫(yī)院為了提供這些服務(wù)多年來積累起的硬件資源又將何去何從？公立醫(yī)院的服務(wù)能力是重要的國有資產(chǎn)，它的流失和貶值，是個很嚴(yán)重的問題。醫(yī)院院長和衛(wèi)生局局長們對此不會放松，民眾們更不會放松。如果醫(yī)院院長和衛(wèi)生局局長們對此放松，必將民怨滔天——因為疑心他們跟著分好處了。

結(jié)論：既要“國進(jìn)”，又要“國退”

“國進(jìn)”是建立起義務(wù)性的全國性住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。國家承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)療人才的義務(wù)，有志向從醫(yī)者承擔(dān)接受培養(yǎng)義務(wù)。由各?？茖W(xué)會審核批準(zhǔn)各個住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，以最終培訓(xùn)出獨立工作的醫(yī)師作為對基地的考核目標(biāo)。

“國進(jìn)”是通過財政投入，政府引導(dǎo)，加大基層醫(yī)療建設(shè)，保證基本醫(yī)療和公立醫(yī)療的公益性。國家需要出面加強醫(yī)療需求管理和政策引導(dǎo)，逐步實現(xiàn)防治結(jié)合、急慢分治、上下聯(lián)動、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，增強醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，提高診療效果。國家需要探索通過醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式，推薦醫(yī)院與社區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)和鄉(xiāng)村一體化、引導(dǎo)醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動，帶動基層服務(wù)能力和水平的提升，帶動基層服務(wù)能力和水平的提升，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的便利度和可及性。

“國退”則是打破公立醫(yī)院對醫(yī)學(xué)人才和高層次醫(yī)療的壟斷，開放醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院要將保證基本醫(yī)療和教學(xué)作為第一要務(wù)，將工作重點轉(zhuǎn)移到提供公共服務(wù)上來，而非考慮追求自身經(jīng)營成功。當(dāng)然，這不意味著公立醫(yī)院的優(yōu)秀專家全數(shù)流失。任職民營醫(yī)院不可能取得輝煌的學(xué)術(shù)成就，未必能實現(xiàn)所有的職業(yè)理想。公立醫(yī)院憑借自身特色，還是會用事業(yè)留住一些優(yōu)秀專家。

“國退”要求政策和公立醫(yī)院允許專家在民營醫(yī)院或自己開設(shè)的診所里面多點執(zhí)業(yè)。既能讓專家在多個執(zhí)業(yè)地點按照市場的規(guī)律實現(xiàn)個人價值的體現(xiàn)，又可以吸引大量優(yōu)秀人才入行，化解多年來醫(yī)學(xué)專業(yè)的招生萎靡和隨之而來的“醫(yī)護(hù)人員荒”。

當(dāng)民營醫(yī)院形成一定的實力，獲得社會認(rèn)可之后，高層次醫(yī)療供應(yīng)就可以從公立醫(yī)院逐漸剝離，全部交給民營醫(yī)院來運作。這將徹底解決控制大型公立醫(yī)院單體規(guī)模擴(kuò)張，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)的禁令屢屢失效；鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出發(fā)展空間屢屢低效的現(xiàn)狀。

按照世界銀行的數(shù)據(jù)，我國醫(yī)療服務(wù)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重既低于發(fā)達(dá)國家，也低于不少一些發(fā)展中國家。這預(yù)示著我國衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的前景廣闊，在保持基本領(lǐng)域的同時開發(fā)非基本領(lǐng)域的潛力很大；這昭示著任何有利于調(diào)動社會資本投入健康事業(yè)、發(fā)展實力經(jīng)濟(jì)、承接流動性、降低熱錢風(fēng)險的改革，都是有必要的。