在一次為我國現(xiàn)行醫(yī)療制度的辯護(hù)中，我被人問及，如果我國的醫(yī)療制度完美無缺，那為什么還要醫(yī)改呢？改了一茬還不夠，繼續(xù)要改下一茬。在結(jié)束了那場罵架之后，他提出的這個(gè)問題，始終在我腦海中徘徊。為了回答醫(yī)改的原因，我回溯了醫(yī)改之前的體制。從它的由生到死，我發(fā)現(xiàn)它死于生不逢時(shí)。

劃區(qū)醫(yī)療：效率和成本的保障

我國醫(yī)療制度的形成，起源于建國初那個(gè)落后的農(nóng)業(yè)國家。在這一大環(huán)境中，缺醫(yī)少藥是基本國情。于是，我國醫(yī)療制度的建立，著力解決的是從無到有的問題。隨著國家經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的好轉(zhuǎn)，社會(huì)主義制度的建立，五十年代中期，我國學(xué)習(xí)蘇聯(lián)經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療資源配置方面形成了劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制，簡稱“劃區(qū)醫(yī)療”。這一醫(yī)療資源的分配制度，至今在醫(yī)院設(shè)置、醫(yī)院等級(jí)管理等方面仍然起作用。在社會(huì)主義建設(shè)過程中，形成了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等醫(yī)療保險(xiǎn)制度。前兩者近年已并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后者的實(shí)質(zhì)是基于農(nóng)村村集體的農(nóng)民互濟(jì)互助基金，在消失多年之后，舊瓶新酒也加入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)序列。這是醫(yī)療保障制度。

劃區(qū)醫(yī)療，是通過層級(jí)設(shè)立、按金字塔狀組織的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把省、市、縣（市區(qū)）級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織，全部有機(jī)地組成醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，實(shí)行劃區(qū)分級(jí)，分工包干。這一制度的優(yōu)越之處，在于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，可以在缺乏人才的建國初期，最大程度的發(fā)揮不同教育程度、不同業(yè)務(wù)水平的醫(yī)務(wù)人員的能力，最低成本的推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從無到有，方便居民就近就醫(yī)。通過劃區(qū)醫(yī)療，可以統(tǒng)籌安排區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，組成醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)。通過這一措施，還可以調(diào)度一切醫(yī)務(wù)力量充分發(fā)揮潛力，逐步改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不合理忙閑不均的現(xiàn)象；可以密切各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，按級(jí)加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；可以使各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)與群眾性的基層衛(wèi)生組織相結(jié)合，進(jìn)一步貫徹預(yù)防為主。醫(yī)療保障制度則與它緊密結(jié)合，跳出劃區(qū)醫(yī)療就醫(yī)，要么根本就無醫(yī)可尋，要么視同于放棄各類報(bào)銷。

這一體制的優(yōu)越之處在于，通過劃片分區(qū)的包干醫(yī)生，送醫(yī)到基層。通過基層組織和脫產(chǎn)、不脫產(chǎn)的保健員（在農(nóng)村是發(fā)揮作用較保健員更大一些的赤腳醫(yī)生）、紅十字會(huì)會(huì)員，完成衛(wèi)生防疫、預(yù)防保健、衛(wèi)生知識(shí)科普等工作；通過完全由專業(yè)人士指導(dǎo)的就醫(yī)路線，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)時(shí)少跑彎路，避免醫(yī)療資源的閑置、浪費(fèi)和擁擠，充分配置當(dāng)時(shí)并不豐富的醫(yī)療資源；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提升下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平有義務(wù)，有助于基層醫(yī)療水準(zhǔn)的進(jìn)步。

因?yàn)樯钊牖鶎樱梢詡?cè)重預(yù)防，同時(shí)，它還在成本控制方面有著單刀直入的效果。在農(nóng)村，它的經(jīng)費(fèi)來自集體經(jīng)濟(jì)的結(jié)余，服務(wù)多由赤腳醫(yī)生提供，施用的“一把草、一根針”也多來自公社的自產(chǎn)。在城市，它的樁腳是紅箍大媽和廠醫(yī)。在一個(gè)較小圈子里，每個(gè)人都與集體的利益密切相關(guān)。重大疾病發(fā)病率低，幾個(gè)發(fā)生在某個(gè)小圈子里的要求過度治療的事件，在較大范圍內(nèi)是孤立的，不會(huì)引起大面積要求提高這個(gè)體制保障標(biāo)準(zhǔn)的輿論壓力。為了小概率的重病，呼吁提高保障標(biāo)準(zhǔn)，以便每個(gè)人都能“搭便車”，會(huì)實(shí)打?qū)嵉挠绊懙阶约旱氖杖?。這使得醫(yī)療成本的管理和監(jiān)督變得簡單，因?yàn)檫@個(gè)制度多數(shù)的服務(wù)，都是基層的一個(gè)個(gè)有機(jī)體“花自己的錢，給自己辦事”，自然在保證效率和成本方面有優(yōu)勢。

高期望使舊制度失去了吸引力

但是，劃醫(yī)醫(yī)療制度并不是完美無缺的。和任何一種政府主導(dǎo)的資源配置方式一樣，這種醫(yī)療體制在實(shí)際操作上存在一定的不靈活。除非急診，任何病人都要經(jīng)由基層初診，在該級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示超出收治能力之后，憑轉(zhuǎn)診信逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診。而且，轉(zhuǎn)診方向固定。以某省為例，省人民醫(yī)院包干江北，省二醫(yī)包干江南，山里的鄉(xiāng)親們歸T醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。除非病情復(fù)雜需要會(huì)診，某所中心醫(yī)院的外地病人們不會(huì)接受也更不可能有機(jī)會(huì)選擇同城的另兩所醫(yī)院的服務(wù)。而基層的病人一級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診上來，要是省級(jí)中心醫(yī)院治不了，基本上就可以回家等死了。醫(yī)學(xué)畢竟是一門復(fù)雜的科學(xué)，有大量的個(gè)體差異性因素存在，加之成長中的醫(yī)療隊(duì)伍良莠不齊，有大量病人因?yàn)榛鶎俞t(yī)療的誤診、漏診，病情貽誤。

這一幾乎是免費(fèi)提供的醫(yī)療制度，它的惠而不實(shí)還體現(xiàn)在另外一些方面。當(dāng)年老百姓，尤其是農(nóng)民，還都很窮，無法經(jīng)受層層轉(zhuǎn)診的舟車勞頓。畢竟在那個(gè)年代，許多農(nóng)民如果沒有介紹信，根本就走不遠(yuǎn)，而看病花費(fèi)交通費(fèi)不會(huì)報(bào)銷，當(dāng)時(shí)的交通條件也不如現(xiàn)在，全國主要城市間的“朝發(fā)夕至”是多年之后經(jīng)過六次鐵路提速才實(shí)現(xiàn)的。體制對(duì)于這些病人唯一的救濟(jì)，就是每年農(nóng)閑時(shí)期各家上級(jí)醫(yī)院組織的送醫(yī)下鄉(xiāng)，將部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)像中彩票一樣贈(zèng)送出去。這一措施使得時(shí)至今日，各個(gè)省級(jí)中心醫(yī)院在當(dāng)年分管的鄉(xiāng)村還享有很高的聲望。在一些村莊里，重走當(dāng)年送醫(yī)路的醫(yī)務(wù)人員，還能從村民那里，聽到當(dāng)年前輩們?cè)诖逍W(xué)的課桌上為農(nóng)婦摘下重達(dá)八斤的腫瘤之類的佳話。

但是，體制的運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，制造出了比缺醫(yī)少藥還嚴(yán)重的問題——不公平。“不患寡而患不均”是一項(xiàng)文化傳統(tǒng)。這為體制帶來的罵名不但使群眾們“社員吃草藥，干部吃好藥”的牢騷載入了改革前夕的衛(wèi)生志，還使得當(dāng)時(shí)的一些老百姓認(rèn)為，只有揣鐵飯碗揣得比較高級(jí)的病人，像城關(guān)鎮(zhèn)五巨頭那個(gè)層次以上的，可以有面子在省級(jí)醫(yī)院弄到去北京、上海的轉(zhuǎn)診證明。不過在更多的時(shí)候，面對(duì)體制的這一低效，民眾自有應(yīng)對(duì)之道，就是采用中國特色的人情關(guān)系進(jìn)行潤滑，但這又加劇了體制的失靈。“白大褂”在那個(gè)年代里，能跟“黑大褂”、“藍(lán)大褂”一起吃香，體制的不公平一個(gè)重要因素。

因?yàn)橐陨系脑?，?dāng)歷史的車輪駛?cè)氚耸甏?，劃區(qū)醫(yī)療制度跟與它配套的醫(yī)療保障制度愈發(fā)顯得力不從心。但我要在此指出，造成這一局面的，不是由于它服務(wù)水平發(fā)生倒退，而是民眾對(duì)它的期望愈發(fā)的高企。民眾對(duì)醫(yī)療的需求已經(jīng)不滿足于從無到有，生活日趨富裕的人們更偏向于高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，而且伴隨市場化，人們的需求層次也漸漸拉開。初敞開的國門，見到的外國月亮都是又大又圓，也刺激了這一要求的膨脹。人們都想從舊體制中得到更多的好處，舊體制在十年左右的時(shí)間里艱難的招架。此時(shí)，體制的核心——集體主義思想，這時(shí)算什么呢？80年代知名的兒童影片《霹靂貝貝》，劇中人物“貝貝媽”離下班時(shí)間還有好久，就心不在焉的惦記接孩子，到點(diǎn)就跑，一反以往影片人物的高大全形象。而且她的這一行為既沒被該場景的“同事”有力批評(píng)，也沒有在之后的劇情發(fā)展中“得到教訓(xùn)”，一切都顯得那么的理所當(dāng)然，好像我國的兒童題材作品并不重視思想上的積極引導(dǎo)作用。當(dāng)然，我并不能證實(shí)這一思想動(dòng)向與舊的醫(yī)療制度“轉(zhuǎn)不動(dòng)，包不住”有何關(guān)系。但也就是這一時(shí)期，北京市自1982年至1990年下達(dá)多個(gè)文件，每個(gè)文件都要求加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療人員管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，禁止“人情方”、“關(guān)系藥”，遵守劃區(qū)醫(yī)療制度，杜絕“亂轉(zhuǎn)診”的同時(shí)；在“醫(yī)療用品包裝生活品化”的風(fēng)氣專門鉆公費(fèi)醫(yī)療的空子，從80年代開始出現(xiàn)，直到90年代還有藥廠因?yàn)橛酶邏哄伋洚?dāng)盒裝板藍(lán)根沖劑的外包裝被《焦點(diǎn)訪談》曝光的同時(shí)，劃區(qū)醫(yī)療制度悄然的瓦解了。

但是，我不能將舊制度的瓦解完全歸結(jié)為部分人發(fā)現(xiàn)了它的優(yōu)越性并予以透支，它的根植環(huán)境此時(shí)也發(fā)生了變化。支持各個(gè)保健站、地段醫(yī)院、廠醫(yī)院和它們依靠的國企與基層和過去不同了，公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度也隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的建立逐步發(fā)生轉(zhuǎn)變。農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)退出了歷史舞臺(tái)，農(nóng)民互助性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)民互助性質(zhì)的生產(chǎn)隊(duì)一起解散。農(nóng)民在喜滋滋的選擇了分田到戶，在解放生產(chǎn)力、昂首奔小康的同時(shí)，也選擇了在今后的若干年中，自覺自愿的與醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷無緣。少數(shù)幾部提及農(nóng)村合作醫(yī)療退場的志書，筆墨主要集中在大隊(duì)供養(yǎng)的赤腳醫(yī)生此后可以自謀生路。不必操心之前那些基層衛(wèi)生室的費(fèi)用不說，還讓若干百分比的基層衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了盈利。

由于保證劃區(qū)醫(yī)療實(shí)施的土壤和經(jīng)濟(jì)杠桿幾乎全數(shù)失效，所以劃區(qū)醫(yī)療死得波瀾不驚。隨之而來的市場化，迅速的推動(dòng)著富有市場號(hào)召力的那些大醫(yī)院的發(fā)展。人們很快從大醫(yī)院日新月異的變化中，看到了我國醫(yī)療水平與世界一流醫(yī)療水平接軌的希望。當(dāng)然，人們注意到隨著水平一起提高的“美國價(jià)格”，是幾年以后的事情了。

劃區(qū)醫(yī)療制度起源于二戰(zhàn)后的蘇聯(lián)。作為當(dāng)時(shí)世界上唯一可與美國抗衡的超級(jí)大國，前蘇聯(lián)極高的工業(yè)化程度和社會(huì)發(fā)展水平，使她擁有足夠的高素質(zhì)人口和財(cái)力物力，用于推行足以刺激當(dāng)時(shí)的北歐國家為了預(yù)防“東風(fēng)壓倒西風(fēng)”而建設(shè)福利化國家與之對(duì)抗的福利標(biāo)準(zhǔn)，也包括了她的醫(yī)療制度。

反觀我國，作為一個(gè)人口多、底子薄的發(fā)展中國家，有限的資源用以支撐這樣一個(gè)龐大的體系，確實(shí)難以應(yīng)對(duì)那一歷史時(shí)期伴隨著經(jīng)濟(jì)飛躍而來的、不均衡的欲望增長。就好像社會(huì)資源很少的環(huán)境里，一百個(gè)人的資源只能生產(chǎn)十只饅頭來分，于是引進(jìn)了一個(gè)世界先進(jìn)的計(jì)劃分配制度，由十個(gè)人操作，雖然人均分得都很少，但分得比較公平。而且這個(gè)分配制度在貧乏的當(dāng)時(shí)，對(duì)組織動(dòng)員社會(huì)力量造更多的饅頭及替代品也很有效率。

后來，雖然饅頭多了，但人們也都想得到更多，舊有的饅頭分配制度支撐不起了。加之社會(huì)資源漸漸充裕，饅頭賣家多了，于是“分饅頭”就由制度配給轉(zhuǎn)為市場交易。在市場需求的刺激下，官辦民營企業(yè)的饅頭產(chǎn)量迅速上升，從賬面上和許多人的切身感受上看，每個(gè)人都得到了更多的饅頭。而且市場化讓財(cái)政不用支出那么多，養(yǎng)著專門蒸饅頭、分饅頭的人，怎么看，都是皆大歡喜。我國醫(yī)改的第一階段，經(jīng)歷的就是這樣的一個(gè)過程。而舊的制度，死于人們透支了它的優(yōu)越性。

此后，醫(yī)改的方向，是解決市場化以后對(duì)出現(xiàn)的弱勢者缺乏基本保障的問題。還以饅頭為喻，就是提供最基本的供應(yīng)保障，讓每個(gè)人都不會(huì)因?yàn)槭袌鲂袨榈内吚?，買不起饅頭餓死。目前爭議主要存在于基本保障的標(biāo)準(zhǔn)。有些人認(rèn)為保障標(biāo)準(zhǔn)是每天一個(gè)普通饅頭，有些人認(rèn)為應(yīng)該是裝在禮盒里的上海帶餡饅頭管夠。爭論還集中在饅頭的供應(yīng)方式上。究竟是由消費(fèi)者在市場上自行購買，再由有關(guān)部門依照金額限額無差別報(bào)銷；還是直接由政府供給，按計(jì)劃供應(yīng)？從歷史經(jīng)驗(yàn)和目前的實(shí)踐來看，強(qiáng)調(diào)基層的發(fā)展思路是正確的。

當(dāng)然，基層醫(yī)療也需要足夠的時(shí)間、人才和制度支持，提升水平，贏得信任。否則，冒進(jìn)推出的基層首診要求，會(huì)讓諸如搬出內(nèi)環(huán)的老上海之類的人群，在心理上的被剝奪感再次爆發(fā)：“高房價(jià)把阿拉逼到鄉(xiāng)下，醫(yī)聯(lián)體不讓阿拉去華山掛號(hào)！港督七喜！”還會(huì)有在小醫(yī)院里耽誤過病情的老病號(hào)，在微博上四處現(xiàn)身說法，甚至以非常宏大的敘事語境，要求政府給全市人民修十家協(xié)和醫(yī)院。搬出統(tǒng)計(jì)數(shù)字進(jìn)行反駁對(duì)他無用，因?yàn)樵谶@件事情攤到了他身上，就是百分之百。輿論同情弱者，人人都在想著自己“如果有那么一天”，能否得到高水準(zhǔn)醫(yī)療的保障：反正國家利益好像跟個(gè)人利益不在同一個(gè)方向，衛(wèi)生開支、財(cái)政赤字和基本醫(yī)保盈虧什么的離自己很遙遠(yuǎn)；在輿論上助一把力，事成就可以“搭便車”了。

更需要重視的是，在城市居民年人均看診6~8次的同時(shí)，農(nóng)村居民還很少光顧醫(yī)院。2010年，新農(nóng)合統(tǒng)共為10.87億人次報(bào)銷了1187.84億元。在處理了大量常見病的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例高達(dá)90%的同時(shí)，每位農(nóng)民每年僅報(bào)銷了一百多元。農(nóng)民兄弟遲早會(huì)要求和他們的城市同胞看齊，享有人均費(fèi)用高于現(xiàn)在四五倍的醫(yī)療服務(wù)，并要求新農(nóng)合在大醫(yī)院的報(bào)銷比例和在自已鄉(xiāng)里的衛(wèi)生院看齊。

當(dāng)大量的民眾覺悟了制度的好處并提出要求，但他們的生產(chǎn)力并沒有因?yàn)槌鞘谢騽e的什么“化”提升到相應(yīng)水平的時(shí)候；當(dāng)越來越多的人，起著哄要求享受制度給自己帶來遠(yuǎn)超出自己付出的好處的時(shí)候，新的醫(yī)療制度會(huì)不會(huì)再次力不從心，面臨窘境？

后記

或許我在上文表達(dá)的觀點(diǎn)過于杞人憂天和嘩眾取寵，但是，文章假想的這種情況，已經(jīng)能在現(xiàn)實(shí)中看見苗頭。當(dāng)然，我看到的不是病人罵：“這么大的醫(yī)院，怎么不在我們那里設(shè)個(gè)點(diǎn)！老百姓每星期來回一千多里地，容易么！”前幾天，有關(guān)部門又強(qiáng)調(diào)治理基本醫(yī)療保險(xiǎn)“重復(fù)參保”問題了。由于人戶分離等原因，全國有上千萬人重復(fù)參保?？赡苡腥瞬焕斫膺@種現(xiàn)象的形成。舉例說明：當(dāng)新農(nóng)合參合率被當(dāng)成一項(xiàng)政治任務(wù)來完成的時(shí)候，農(nóng)家的戶口本上，大學(xué)畢業(yè)后身在千里之外，已經(jīng)從雇主那里得到職工醫(yī)保的小兒子，每年也交那幾十塊錢不痛不癢的保費(fèi)。為了籌資（一個(gè)參保人可以帶來若干上級(jí)劃撥的統(tǒng)籌資金，對(duì)地方有利）和鞏固參保人的積極性，保險(xiǎn)管理部門對(duì)這種情況也是睜一眼閉一眼，比如說為參保人開具證明信，縱容參保人拿著發(fā)票復(fù)印件（原件已經(jīng)在別處報(bào)銷了），去醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋財(cái)務(wù)章，以此作為報(bào)銷憑證。甚至有的醫(yī)保管理部門，要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為該地病人出具兩份發(fā)票，一份讓病人帶走自行處理，一份按期交給他們作為記賬憑證。于是，有人就可以在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，利用制度漏洞，通過農(nóng)民和職工兩種身份，重復(fù)報(bào)銷，重復(fù)獲益。多數(shù)重復(fù)參保人正值壯年，身強(qiáng)體健；或因?yàn)楣ぷ鞣泵?、舟車勞頓、手續(xù)復(fù)雜等原因，根本沒從重復(fù)參保得到好處。所以，他們?cè)谇逋诉^程中，并不是最大的阻力。

最大的阻力自然來自那些已經(jīng)熟悉這套流程并從中獲益的重病號(hào)、老病號(hào)。他們顯然是輿論同情的弱者，醫(yī)保部門如果因?yàn)樽陨淼穆┒炊霖?zé)他們，在道義上容易陷入被動(dòng)，再次重演不少職權(quán)部門好心不得好報(bào)的下場。但是，如果醫(yī)保部門不堵塞一切可能的漏洞，又會(huì)怎么樣呢？某地醫(yī)保管理部門，已經(jīng)在一攬子支出控制方案中宣布，拒付價(jià)格在2元以上（含）的輸液器（注）。如果醫(yī)院誤用，就像對(duì)待醫(yī)保限額超標(biāo)那樣，病人可以在即時(shí)結(jié)算時(shí)拿走報(bào)銷款，但醫(yī)保部門不會(huì)把這筆錢撥給醫(yī)院。醫(yī)保部門承受運(yùn)行的壓力，由此可窺見一斑。

注：“2元輸液器”或許能引發(fā)另一篇文章。“輸液微粒污染”是靜脈輸液可能對(duì)人體造成嚴(yán)重危害的原因之一。2元以下的輸液器沒有過濾裝置，安全性肯定不及有過濾裝置、但售價(jià)高達(dá)十幾元的輸液器。已有兒科從業(yè)人士表示，他的病人多數(shù)病程短促，統(tǒng)共用不了幾個(gè)輸液器，用安全性高一些的，也多花不了幾個(gè)錢，醫(yī)保部門一刀切的做法非常不科學(xué)。何況，過去在沒有高級(jí)輸液器的時(shí)代，為了治病救人，他可以坦然使用落后的。但在能為病人提供更多保障的時(shí)代，他不忍心讓人生還很漫長的嬰幼兒，直接以血肉之軀，面對(duì)輸液微粒污染。但是他的個(gè)人意見沒有作用，因?yàn)樵悍揭呀?jīng)被一個(gè)月高達(dá)兩三百萬元的醫(yī)保拒付逼急。院領(lǐng)導(dǎo)在傳達(dá)新的醫(yī)保政策的時(shí)候，臉色會(huì)變上三四次，甚至考慮在每個(gè)科室、每個(gè)病區(qū)派駐醫(yī)保專員，“跟在醫(yī)務(wù)人員后邊”，“提供貼身服務(wù)”，協(xié)助醫(yī)療一線，規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。