天地之間，夢想綻放。

2013年我與南周柴大記者新作的第一次見面，就被夢想點亮。

過去的多年，血液透析守護著許多人的生命，而巨額的金錢花費維持著血液透析。維持血液透析，就是在維持這些人對生命的夢想，但無數(shù)生命，卻在高額透析費用的重壓下黯然失色，直至凋零。

然而，2013年，南周上又發(fā)出真相之聲：“自助透析的風險被夸大，操作也非難如登天，但這個秘密一直被有意無意地掩蓋。”尿毒癥患者胡頌文用廚具、容器和簡單的儀器自制了一臺“血透機”，一次自助透析的費用不到60元，僅為醫(yī)院費用的八分之一！

尿毒癥患者胡頌文用廚具、容器和簡單的儀器自制了一臺“血透機”

夢想，由此而生。因為渴望“八分之一價格透析”遍地開花，造福更多的患者，我特別當真的留心了報道里的成本分析。

首先，我們回顧了文中例舉的老胡自助透析成本：“透析器，盡可能重復(fù)使用（通常是8次），把單次成本降到10元左右；粉劑和純凈水配制透析液；鹽水沖洗管路，肝素。這三項加起來是五十元左右。”沒有看到管路、穿刺針、血管通路的蹤跡，復(fù)用耗材無法控制感染，敗血癥、膿毒血癥之類可不是鬧著玩的。正經(jīng)醫(yī)院要這么開，查封事小，坐牢事大。然而，這還只是整個血液透析成本的九牛一毛。房屋成本，人員成本，再加上那個“不過是輔助透析器工作”的血透機的折舊，這些才是構(gòu)成血透成本的大頭。參照衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司1985年出版的《醫(yī)院科室核算與醫(yī)療項目成本核算》一書，房屋折舊按2.5%的標準提取，維修按2.0%的標準提?。会t(yī)用設(shè)備折舊按12.5%的標準提取，維修費按2.0%的標準提??；其他固定資產(chǎn)的折舊與維修按7.0%的標準提取。但是對醫(yī)用設(shè)備中的人工腎按3000次折舊，而醫(yī)用設(shè)備按10年折舊。但是事實上，醫(yī)用設(shè)備更新?lián)Q代速度較快，很多醫(yī)用設(shè)備更新速度快，需要加速折舊，在四、五年內(nèi)成本就要全部攤銷完畢，或者直接提前報廢。

說完成本大頭——固定成本，我還是不死心。房屋，人家老胡有自宅。設(shè)備？人家老胡只需一只能重復(fù)使用8次的透析器外加一臺南周報道中沒有考慮成本攤銷的血泵。那么，“八分之一價”血液透析的夢想依舊縈繞，讓我們把希望寄托在成本的小頭——可變成本上?？勺兂杀揪褪窃谖覀円呀?jīng)投入了設(shè)備、房屋和人員之后，每進行一次透析所需要的花費。

為了分析透析的可變成本，我們首先要從透析的基本原理入手，血液透析流程說開去。畢竟，兌現(xiàn)夢想，自然要吸取現(xiàn)實世界的經(jīng)驗，借鑒前賢在科學研究中誕生的智慧。

正如公信媒體南周所言，透析的基本原理確實簡單。而且比南周所言“血透中真正起作用的，其實是透析器而不是血透機”更為簡單的真相是，透析器實際發(fā)揮作用就是一個半透明膜。在這個半透明膜的兩邊，分別為“血液”和“透析液”。透析液是仿人體血清的，但沒有人體毒素。這些毒素根據(jù)“濃度差”原理，從高濃度的血液轉(zhuǎn)移滲透到透析液里。但有用的成分仍保留在體內(nèi)因為他們的分子量大、體積大，不能透過（或者只能小部分透過）半透明膜。但是，實現(xiàn)這個簡單原理，需要做許多工作，基本依賴透析器外的血液透析機器來完成。比如，驅(qū)動血液和透析液流動、透析液的配置、透析時透析液的質(zhì)量檢測和管控、透析時的脫水問題。所以，單憑一臺透析器，用百十元就能實現(xiàn)的透析功能，需要配上一臺動輒百萬的血透機。

透析液要仿人體血清，配置它需要用純凈水+透析粉（或者事先配置的濃縮透析液）。透析的質(zhì)量很大程度是由透析水來決定的，簡單的說，這透析用水是非常純凈的，是純凈水，甚至是超純水。而透析一般要用掉多少水呢？一般而言是每分鐘500ml。一次透析一般是4小時也就是120升純凈水或者超純水。在醫(yī)院透析時，透析用的純凈水是另外配置的凈化水裝置制造，成本不低于6毛錢一升。也就是說，單是透析需要的120升超純水，就要生成72元的成本，費用高于老胡的一次自助透析。在此，我要感慨老胡家鄉(xiāng)的物價低廉。如果按照本地19升10元一桶的純凈水團購價，老胡的完成一次自助透析所需的60元，連買足一次透析需要的桶裝水都買不起。

再說透析粉。一般大多數(shù)醫(yī)院是事先人工用“透析粉+純凈水”配置成濃縮的透析水。一般分為A液、B液。這是因為透析水要有鈉離子、氯離子、鈣離子等等，但同時得有碳酸氫鹽。學過初中化學的朋友就可以發(fā)現(xiàn)，這要是混在一起不就是會有碳酸鈣而沉積嗎？為了避免這種情況，必須把碳酸氫鹽跟含鈣離子的液體分離。在透析時再通過機器汲取這些分開的濃縮透析液再混合，混合時加入更多的純凈水即成真正實用的透析液了。在透析機器推動下，高流速狀況下的透析液相對不容易沉積。不過即便如此，透析機器也需要定時脫鈣處理。不知道老胡是怎么用那只五千元的血液泵熬過這些年的。是很顯然，人工配置可能會有污染，為此很多大型醫(yī)療中心是準備的機器即時配置并通過中心管道輸送給各臺透析機器，這樣做減少了人工配置的污染風險。也有些透析機器可以自身吸入透析粉在透析機器上自行配置透析液。

而且透析液不僅僅要配置，還需要加溫、監(jiān)測等等。我們知道人是恒溫動物，人體血液是有恒定溫度的，如果透析時半透膜的另一邊的透析液溫度很低，自然會導(dǎo)致回流的血液溫度下降，那人體也會降溫，嚴重的會導(dǎo)致低體溫死亡。同樣，高溫的話會導(dǎo)致紅細胞溶解，也會導(dǎo)致人死亡。這一問題，根據(jù)報道，老胡都是用電爐解決的。而透析液的離子濃度也會有波動，有時候也需要適當范圍內(nèi)調(diào)節(jié)特定離子濃度，比如鈉離子、鉀離子等等。血液透析機器存在的目的就是監(jiān)測并保證透析液的溫度、離子濃度等等。而這些風險，老胡完全憑借經(jīng)驗和運氣來回避。13年，對于老胡來說，豈止是刀尖上的舞蹈！

腎臟不僅僅是排泄毒素，還是最重要的調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)酸堿度的臟器。尿毒癥患者不僅僅有毒素的蓄積，也經(jīng)常會有過多的水蓄積而導(dǎo)致心衰，因此排水也是透析時的工作內(nèi)容之一。前面提到了透析可以脫掉毒素，但是也需要脫水處理。透析機器采取壓力或者容量控制原理，調(diào)整透析時血液側(cè)的“水”流向透析側(cè)的量！實際上很多心衰的病人就是需要透析排掉水分，而不需要排泄毒素，這也是急性心衰搶救措施之一。這點也需要機器來監(jiān)測和調(diào)控。機器提供的安全與可靠，遠不是老胡憑借“感覺頭暈、耳鳴”的經(jīng)驗進行判斷能夠追趕的。

由此，我們可以發(fā)現(xiàn)，透析時基本的透析機器是必須的。沒有透析機器就無法保證透析的安全和質(zhì)量。透析時最基本的可變成本是：透析粉、透析用水、一次性透析用血液通路管道、透析器（即那個半透明膜容器）。固定成本就是透析機器、房屋、人員工資、管理費用。所有成本項目環(huán)環(huán)相扣，結(jié)成了一張安全網(wǎng)，才得以避免老胡的兩位自助透析同道那般無謂的犧牲。

廉價血透的夢想是這樣的容易，然而兌現(xiàn)這個夢想?yún)s是那樣的困難。沒有透析機器的透析是非常危險的，因為無法監(jiān)測透析液的溫度、離子濃度、酸堿度，也無法監(jiān)測和調(diào)控透析時脫水量，這樣的透析是很容易導(dǎo)致病人死亡的。要是死了人，不管是不是為了患者享受“八分之一價格”的崇高理想，謀財害命、草菅人命的帽子是戴定了。要知道，當今的中國，醫(yī)療行業(yè)是超級弱勢群體。具有完全民事能力的病人在醫(yī)院跳樓自殺，只要他掛過號（可能連3元錢都不到），和醫(yī)院就是達成了合同關(guān)系，醫(yī)院就要為他在院的一切負責。在柴記者的此篇報導(dǎo)中，自助透析的一個潛臺詞是：“風險自負”。如果醫(yī)院真的能把“風險自負”這塊大牌子掛出去，透析價格的確可以有明顯下降——問題是，可能嗎？

退一步講，即便有患者愿意簽署生死狀，說愿意取消若干安全措施進行相對廉價透析，這份協(xié)議也是與國家現(xiàn)行法規(guī)違背的無效條款，不受法律承認。任何違反國家對血液凈化技術(shù)標準的血液透析，都被視為非法行醫(yī)和醫(yī)療過錯。何況，即使國家現(xiàn)行法規(guī)支持這樣的做法，當醫(yī)患糾紛發(fā)生后，患方仍然可以聲稱自己因為缺乏足夠的醫(yī)學知識與文化水平，無法理解當時醫(yī)方做出的風險說明，多少讓法院判一筆賠償。夢想是那樣的豐富，現(xiàn)實是那樣的骨感。即便為了降低患者負擔，國家法律、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范允許血液透析患者重復(fù)使用透析器，為了避免將來因為患者乙肝感染引起的糾紛，醫(yī)療機構(gòu)通常讓患者自行保管他們使用的透析器。

相比上述費用，報道中老胡花80元左右買的透析器倒真不值得牽扯過多的精力考慮。上了新聞聯(lián)播的某款擁有獨立自主知識產(chǎn)權(quán)的低價透析器報價還一百多元呢。而且，“透析費”這個收費單項，隨著新醫(yī)改的深入，只會增加，不會降低。因為新醫(yī)改取消了醫(yī)院在藥品價格加成上的收入，醫(yī)院需要讓價格回歸客觀，在服務(wù)費和檢查費、治療費上補回來。某家年經(jīng)營收入三千萬元的血液凈化中心，靠著每年一千萬元的藥品銷售收入，帶來了一百五十余萬元的藥品價格加成收入。按照目前北京友誼醫(yī)院的改革方案，取消藥價加成，改收醫(yī)事服務(wù)費，這個科室一年尚有四十萬的毛利潤落差，需要從其他收入上彌補，彌補途徑就包括提高血液透析治療費。雖然，廉價血透的夢想，在這一次就這樣粉碎在了客觀現(xiàn)實用各種規(guī)律打造的銅墻鐵壁上，但是以下的這段話，仍能讓我們對未來留有夢想，不放棄追求科學又廉價的新醫(yī)療：

“萬物速朽，但夢想永在。萬物誕生，因夢想不滅。夢想就是生生之幾，就是當你失敗了一百次，那第一百零一次充實你內(nèi)心的不死之希望。”

“依然有人傾聽你的夢想，期待你敢于做夢。你從苦難中爬起，他們?yōu)槟慵佑?；你嘗盡人世冷暖，他們?yōu)槟慵佑停荒闶斋@美好生活，他們?yōu)槟慵佑?hellip;…他們別無所資，惟有對夢想的執(zhí)著；他們別無所長，惟有對真相的追求。”

“一句真話能比整個世界還重，一個夢想能讓生命迸射光芒！”

實際上，對于老胡來說，除了期待廉價醫(yī)療的誕生，他還有更好的選擇。事實上，老胡自己已經(jīng)做出了這個選擇，那就是尋求社會的幫助。老胡向社會公開自已自助透析的目的，并不是為了昭告天下一種經(jīng)濟的、不被庸醫(yī)坑害的廉價醫(yī)療，而是為了通過社會關(guān)注，換取社會的援助。只有社會保障力量的進步，才能夠在事情變得太遲之前，挽救老胡和千千萬萬個和老胡有著相似經(jīng)歷的患者。

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