救命回信背后的制度陷阱

“你的心痛也是大家的心痛”。2012年早春，上海市委書記俞正聲這樣回復(fù)了一名普通市民的求助信。求助信中提到的，那位在之前的兩個月間，輾轉(zhuǎn)于上海的多家全國知名的大醫(yī)院的腫瘤晚期患者的種種經(jīng)歷，既引起了高層領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)注，也震動了無數(shù)的人心。

在這一事件中，“醫(yī)保額度”這個名詞，通過報道此事的媒體，在不經(jīng)意間撞入了大眾視野。隨后，在江南的春暖花開中，那個給人以冰冷感的不快名詞，又悄然湮沒在海量的社會信息中。但從目前的醫(yī)保發(fā)展趨勢看，恐怕越來越多的讀者將很快用親身經(jīng)歷去理解這個詞的含義。

緣起“總額預(yù)付”

說明“醫(yī)保額度”的背景，需要先解釋“總額預(yù)付”。

總額預(yù)付： “總額”是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費用水平，測算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額。 “預(yù)付”是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)測算好的總額定期預(yù)撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。

根據(jù)上海市發(fā)布的醫(yī)保預(yù)算管理條例，上海市每一年的醫(yī)保預(yù)算，都是根據(jù)上年的醫(yī)保實際支出加上一定的預(yù)期增長擬定，然后經(jīng)過協(xié)商分配給各醫(yī)院。簡而言之，治病能花多少錢，不光是按需求來，更要按照預(yù)算來。

在上海，確定這一指標(biāo)的時點在4月份。這就意味著，每年臨近這個時候，各家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)算均已接近耗盡。而在今年早春，為父親的重病而心焦的那位市民，他的父親恰好病倒在了這個敏感時點。

總額預(yù)付制度的設(shè)計，初衷是為了限制醫(yī)院開大處方，造成“醫(yī)保過度”。這使得醫(yī)保預(yù)算的盈余與否，在一些地方成為了政府主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核的重要標(biāo)志，甚至與醫(yī)生是否開“大處方”等道德標(biāo)準(zhǔn)評價掛鉤。

但是對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這一政策是在醫(yī)療事故、醫(yī)鬧因素之外，又增加了醫(yī)院“能者多勞，多勞多賠”的新渠道。因為目前醫(yī)保事業(yè)先進(jìn)地區(qū)都已經(jīng)實行了醫(yī)保病人的即時結(jié)算。門診和住院病人，在醫(yī)院發(fā)生費用的時候，就已經(jīng)考慮到了醫(yī)保因素。病人付錢時只付自己承擔(dān)的部分，醫(yī)保報銷的部分由醫(yī)院先行墊付，醫(yī)院再與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。在總額預(yù)付的情況下，病人發(fā)生的超支費用，以及醫(yī)方未經(jīng)患方同意誤用的自費項目，醫(yī)保往往拒絕支付。因為這筆錢已經(jīng)由院方在即時結(jié)算中為病人墊付，這就意味著醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員要為病人承擔(dān)醫(yī)保認(rèn)定的不合理費用。

在上海，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不全部承擔(dān)超支費用，僅承擔(dān)了總費用的40%。上海市分管副市長沈曉明在2010年的中國衛(wèi)生論壇上表示，這一硬性比例已成功地使醫(yī)院失去了醫(yī)保超支的動力，2010年度上海醫(yī)保節(jié)約了30億。上海等地的成功經(jīng)驗，使得這一制度，在全國社會醫(yī)保體系中逐漸鋪開。

更糟糕的可能

令人不安的是，與病人和家屬我們能夠感同身受的身心煎熬不同，正在在較為隱性的地方，“總額預(yù)付”對整個醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，制造著負(fù)面影響。因為額度限制意味著不能隨意接待醫(yī)保病人，這為醫(yī)院推諉醫(yī)保病人，轉(zhuǎn)向自費病人或是盡量采用目錄外的自費藥品和檢查項目提供了動機(jī)。所以，不意外的話，發(fā)生在今年早春的那段令人辛酸的事件，將在全國各地，以不同的形式，一再重演。

因為限制病人的花費和在院天數(shù)，大量危重病人與合并多種病癥的病人受到醫(yī)院的推諉。病人輾轉(zhuǎn)在各家醫(yī)院之間，并因為拒診醫(yī)院對病情的夸大，盲目涌向知名醫(yī)院，加重了百姓的“看病難”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保限額“避重就輕”，使得整個醫(yī)療隊伍缺乏處置復(fù)雜病情的經(jīng)驗，缺少必要的歷練。長期以往，造成各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水準(zhǔn)下降。

雖然一地區(qū)的頂尖醫(yī)院，尚能夠依靠收治大量沒有醫(yī)保限額顧慮的外地病人，充當(dāng)起處理各類“硬骨頭”的最后防線。但是，隨著異地醫(yī)保即時結(jié)算工作的推廣，即便是頂尖醫(yī)院，診療活動也越來越多的受到了醫(yī)保政策的制約。“總額預(yù)付”在執(zhí)行過程中，各種限制內(nèi)容從醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過的內(nèi)部渠道傳達(dá)的要求逐漸表面化、公開化，造成患方對醫(yī)方的不滿，帶來了醫(yī)患糾紛，惡化了醫(yī)務(wù)工作者的執(zhí)業(yè)環(huán)境；使得醫(yī)療行業(yè)本已脆弱的形象，更加不堪；使得這個行業(yè)進(jìn)一步流失對優(yōu)秀人才的吸引力，導(dǎo)致從業(yè)人員素質(zhì)的逐年下降，造成惡性循環(huán)……

兩個舶來概念與一項基本國情

看到這里，很多讀者大概又要把癥結(jié)歸咎為政府對醫(yī)保投入不足了。讀者們的猜測固然有一定道理，但事實上，總額預(yù)付制度在施實過程中，需要根據(jù)醫(yī)院上年度醫(yī)保的實際使用量，再加上一個合理的增量，定出下一年的合理額度。根據(jù)媒體報道，上海市醫(yī)保中心辦公室2010年接受采訪時的回應(yīng)，目前上海每年的醫(yī)保預(yù)算的增量遠(yuǎn)高于GDP的增幅，仍不能滿足增長的醫(yī)療報銷需求。根據(jù)筆者的日常接觸，各地醫(yī)保預(yù)算均保持著一個較高水準(zhǔn)的增長，比如說本地的醫(yī)保預(yù)算的年增速就高于30%。那么，究竟是什么原因讓增速并不算慢的醫(yī)保資金，總是顯得捉襟見肘呢？在這里，我們需要先了解兩個概念。

1.馬列主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)概念

在技術(shù)進(jìn)步的擴(kuò)大再生產(chǎn)條件下，生產(chǎn)資料生產(chǎn)必然優(yōu)先增長。

提出這一概念的列寧同志認(rèn)為，如果技術(shù)進(jìn)步，單位勞力操縱機(jī)器的數(shù)量增多，資本有機(jī)構(gòu)成（不變資本與工資的比例）上升，那么，發(fā)展最快的是生產(chǎn)機(jī)器的生產(chǎn)資料；其次才是生產(chǎn)消費品的生產(chǎn)資料；而最慢的，則是消費品的生產(chǎn)。

產(chǎn)品價格的構(gòu)成通常是生產(chǎn)資料成本+其他生產(chǎn)要素+勞動者工資。其他生產(chǎn)要素占價格構(gòu)成的比例越大，就意味著，勞動者工資占消費品價格的比例越來越小。這也意味著，在社會發(fā)展過程中，最尖端的消費品與勞動者收入的差距，總是越來越大，這不單純是因為收入差距擴(kuò)大而造成的。過去20年間，曾經(jīng)位居消費品市場頂端的電視機(jī)和電腦，價格幾乎每個月都在跳水。但是，最近登上市場尖端的消費品，卻離一般人收入越來越遠(yuǎn)。

2.制度經(jīng)濟(jì)學(xué)概念

道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益最大化而損害他人利益的行為。

這是一條誕生于20世紀(jì)80年代的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)概念。這一概念在醫(yī)療保險領(lǐng)域的表現(xiàn)，體現(xiàn)在醫(yī)療行為的信息不對稱以及疾病的客觀性、嚴(yán)重性、復(fù)雜性、多樣性等本質(zhì)特征導(dǎo)致醫(yī)療保險成為道德風(fēng)險發(fā)生頻率最高、造成損失最大、又難以有效規(guī)避風(fēng)險的險種。道德風(fēng)險是醫(yī)療保險市場失靈的重要表現(xiàn)。

醫(yī)療保險道德風(fēng)險分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。

事前道德風(fēng)險好比知道自己要治療大病的人，隱瞞病史投保。這個問題在社保中不存在。社保本身有一定的社會福利性質(zhì)，支持帶病參保，支持參保人的逆選擇。

事后道德風(fēng)險分為醫(yī)方道德風(fēng)險與患方道德風(fēng)險。

醫(yī)方道德風(fēng)險，包括以下幾個常見的方面：醫(yī)生為了防止誤診、漏診給自己造成的麻煩，過度檢查，防御性治療[1]；為了醫(yī)藥代表的戶口開大處方。

患方道德風(fēng)險則多帶有患者的揩油心理。本身，人的求生欲是無限的，只要有條件就要使自己和家庭成員接受最好的治療是人類的天性和社會普遍的文化背景與道德背景。何況命是自己的，錢是別人的（筆者接觸的醫(yī)療界業(yè)內(nèi)人士提醒：其實自己的錢早晚也都是別人的，浮云，浮云），拿別人的錢辦自己的事，肯定能把事情辦好，就是不太經(jīng)濟(jì)。

九九歸一在國情

這兩個因素在醫(yī)保這個大背景下勾搭在了一起，就意味著，越是尖端的診療行為離參保人的收入就越遠(yuǎn)，而醫(yī)保繳費比例是按工資來的；不管是醫(yī)生還是患者，都有充分的動機(jī)追求最尖端的治療手段，開支醫(yī)保。社會的發(fā)展，導(dǎo)致收入增速永遠(yuǎn)趕不上最尖端的醫(yī)療。大眾日益傾向于人道主義的社會價值觀，施政者對各種“政治正確”話語的追求，又不能眼瞅著自己的同胞在嶄新醫(yī)療手段面前失去求生的希望。因此，縱觀各國社會醫(yī)療保險體制，錢不夠花是主要矛盾。

造成這一普遍現(xiàn)象的主要原因，姑且認(rèn)為是一部分政策制定人與執(zhí)行人好大喜功，脫離社會發(fā)展和醫(yī)保建設(shè)的實際，允許先進(jìn)而又貴重的新藥和診療項目紛紛登上醫(yī)保目錄，醫(yī)保目錄空前擴(kuò)大。但另一方面，受到國情、生產(chǎn)力、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約，我國醫(yī)保基金的增量卻很固定且數(shù)量有限。 

超支之困

以我國的一些地區(qū)為例，單是看醫(yī)保目錄，這些地方的社會醫(yī)保制度也已經(jīng)超脫了“保證基本醫(yī)療需求”的初衷。在這種情況下，以單一病種平均花費制定的出院病人在院花費總額，超支是很容易的。如果在該地的政策中，限額是針對某一科室全體出院病人花費的平均數(shù)，醫(yī)生可以估計著，收幾個總費用低的病人，來拉低一個總費用高的疑難危重病人。如果是絕對數(shù)，只要有一人超標(biāo)，就要扣錢，那么醫(yī)院就真心難做了。

以筆者了解的某家北方省份大型三甲醫(yī)院為例，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科單個病人限額6000元。中醫(yī)科、皮膚科，單個病人限額4000元。婦科單個病人限額一萬一。外科系統(tǒng)，單個病人限額最高三萬三。大病統(tǒng)籌另算。上邊羅列的三甲醫(yī)院醫(yī)保病人限價指標(biāo)高么？已經(jīng)很高了，因為二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)比這還不如呢。在總額預(yù)付制度較為嚴(yán)苛的地區(qū)，醫(yī)保部門不但限制各個專業(yè)出院病人的平均花銷，對各家醫(yī)院一年的醫(yī)保報銷人數(shù)也有限制！

醫(yī)保部門的理由是這樣可以引導(dǎo)病人形成科學(xué)的就醫(yī)習(xí)慣，分級就診，避免扎堆在大醫(yī)院，轉(zhuǎn)而流向中、小醫(yī)院。但在一位大醫(yī)院王牌科室的負(fù)責(zé)人看來，在這個新制度下，他的科室裝滿了大量舍棄了較高水平的報銷比例，不顧舟車勞頓的疑難危重病人和社會關(guān)系網(wǎng)推到自己面前的七大姑八大姨，以后只能收治先前數(shù)量三分之一的醫(yī)保病人的時候，恐怕心中只會萌生出“社會病了，為什么我要吃藥”的感想。

經(jīng)濟(jì)矛盾，醫(yī)保限制對醫(yī)院造成的經(jīng)營壓力的經(jīng)濟(jì)矛盾，成為了開篇提到的那位市民，為自己的父親投書當(dāng)?shù)刈罡哳I(lǐng)導(dǎo)的原因。至于其他因素，如床位周轉(zhuǎn)率、合并病難處置之類，在經(jīng)濟(jì)杠桿的強(qiáng)力之下，則顯得微不足道。在那個普通市民的痛牽掛了領(lǐng)導(dǎo)人的心的城市中，文學(xué)大師巴金巴老臨終前在醫(yī)院住了好幾年，病情更復(fù)雜，更危重。但令人慶幸的是，國寶巴老沒對醫(yī)院造成經(jīng)營壓力，所以沒有類似的遭遇。

悖德的突圍

但這一限制能夠限制醫(yī)保的濫用么？先前媒體曾經(jīng)普遍關(guān)注我國醫(yī)療界存在的濫用支架的傾向。以冠心病病人急性冠脈綜合征為例，住院病人常規(guī)治療不出三五天就超出六千的標(biāo)準(zhǔn)。但是，病人如果接受支架治療，總費用超過若干萬，就可以按照大病統(tǒng)籌辦理。不放支架，就要醫(yī)院放血。所以，支架濫用真的不都是醫(yī)生貪圖回扣。而同樣的，在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)存在病人為了獲取更高額報銷比例的大病統(tǒng)籌，慫恿醫(yī)生提高自己的花費，爭取大額“過線”。

醫(yī)療行為中，始終貫穿著嚴(yán)重的信息不對稱。當(dāng)受到醫(yī)保制度壓抑的醫(yī)患雙方，在面臨生死抉擇的重大壓力時，要么進(jìn)入尖銳的對立狀態(tài)，要么醫(yī)患雙方一定希望能找到能為雙方轉(zhuǎn)移矛盾的第三方。這個第三方就是醫(yī)保經(jīng)費。近年來矛盾不斷的醫(yī)患雙方，找到了一個令人遺憾的共識——為了實現(xiàn)自身利益的更大化，共同侵犯本應(yīng)與自身形成利益共同體的醫(yī)保利益，并缺乏應(yīng)有的道德壓力進(jìn)行限制。

圍城：亂·惑·惶

在這里，我們不難看到這樣一個怪圈?；踞t(yī)保制度，基本醫(yī)保制度中的醫(yī)保即時結(jié)算業(yè)務(wù)，初衷是為讓廣大患者更好的享受了醫(yī)保待遇。但是，凡是即時結(jié)算的病人，卻在接受次等的醫(yī)療，甚至直接被醫(yī)院拒之門外。理由，則是他得了不是平均值能夠解決的病，更他得了好幾種病。而這，本是他比其他患者更需要醫(yī)保的原因。更荒唐的是，導(dǎo)致病人遭到醫(yī)院推諉的這一限額制度，初衷則是為了讓醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)營，目的是為了讓更多的參保對象更好的享受醫(yī)保待遇。

當(dāng)然，這一政策對醫(yī)方不是完全的不近人情。“超支分擔(dān)”的后邊還有一個“結(jié)余獎勵”。為了讓先前因為種種政策嚴(yán)重對立的醫(yī)務(wù)人員與自己統(tǒng)一戰(zhàn)線，雖然醫(yī)保病人花過平均值的錢，你們自己承擔(dān)，但是醫(yī)保病人如果沒有花到平均值，還能返給醫(yī)護(hù)一點甜頭。這個政策是近期推出的，效果和影響還有待在實踐中進(jìn)行觀察。但筆者總是覺得，這個政策的邏輯，跟先前制定“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的思路頗為一致。

開弓沒有回頭箭。為了配合醫(yī)保制度建設(shè)和總額預(yù)付的完善，規(guī)范化治療方面的努力也在進(jìn)行。醫(yī)生治病不但在花費上要卡硬杠杠，在治療套路上也將有所要求。各種臨床路徑、治療規(guī)范的頻頻出臺，就是為的這個目標(biāo)。至于好用不好用，這就不好說了。

目前醫(yī)保的主要問題，其實還是黨的八大確立的社會主義初級階級基本矛盾在醫(yī)療行業(yè)的一個體現(xiàn)。“我們現(xiàn)階段所面臨的主要矛盾，是人民日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會生產(chǎn)之間的矛盾。階級斗爭在一定范圍內(nèi)還會長期存在，但已經(jīng)不是主要矛盾。”而且，這個矛盾已經(jīng)讓年輕的醫(yī)保體系，出現(xiàn)了當(dāng)年大躍進(jìn)吃公產(chǎn)主義食堂的苗頭。危機(jī)四伏的共產(chǎn)主義醫(yī)保大食堂，隨時面臨著把鍋還給大伙，各回各家做飯的危險。

這還不是最壞的可能，只怕大食堂把鍋還回來的時候，小家也沒米下鍋了。

談醫(yī)保體系的可持續(xù)發(fā)展——開源與節(jié)流

既然困擾醫(yī)保制度的種種問題，都圍著一個“貧”字。日常生活中，人們通常解決錢不夠花的問題，通?？梢圆扇蓚€手段。一是開源，二是節(jié)流。

開源之困

在這里，先重溫一條令人振奮的新聞。我國基本醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%，成為世界上規(guī)模最大的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)保覆蓋率空前龐大的情況下，開源的空間已經(jīng)很小了。

可能對這個數(shù)字，有人會發(fā)出“長這么大沒見過選票”式的疑問：說我是做小買賣的，就沒有；我老婆在私營企業(yè)工作，也沒有；我身邊哪個公司雇傭了幾千農(nóng)民工，他們都沒有。但如我所聞，本地的農(nóng)村地區(qū)，村支書拿出當(dāng)年收三提五統(tǒng)的勁頭，挨家收每人每年20~40元的新農(nóng)合參合費用（所以，民工們也都是有醫(yī)保的）。城市地區(qū)，所有戶籍人口都可以自愿加入一年40塊的居民醫(yī)保，學(xué)齡兒童和本地各教育機(jī)構(gòu)就讀的學(xué)生（從幼兒園到博士研究生），不論戶籍所在地，一律給上一年40元的居民醫(yī)保。自由職業(yè)者如果能自付單位代繳的那部分，也可以加入職工醫(yī)保。勞動部門現(xiàn)在管得很嚴(yán)，用人單位給不了最低工資標(biāo)準(zhǔn)不會有人上門找麻煩，不給員工入醫(yī)保肯定會有人上門找麻煩。這種情況下，你沒醫(yī)?？梢栽拐钦?zé)任不是太大。好比街道大媽都把選民登記通知貼你家樓前了，你還這輩子沒見過選票，怨誰啊。同樣的，醫(yī)保也很難靠再抓些人，身體倍棒的年輕的精壯漢子優(yōu)先——入伙來開源了。

當(dāng)然，開源還有其他方式。比如說通過多種層次的商業(yè)醫(yī)保保險，作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，滿足不同需求的醫(yī)療需求。比如在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，建立由員工和雇主自愿參加的住房公積金式的醫(yī)療儲蓄賬戶。但只要到考慮一點：“人的求生欲是無限的”，依靠開源解決困局的前途就是渺茫的。

醫(yī)療投入，邊際效應(yīng)很低。數(shù)倍于前者的治療方案，提供的好轉(zhuǎn)率（不是治愈率），可能就是十幾個百分點。但是，任何一個情感豐富的社會成員，都不能夠忍心看著他重病煎熬中的同胞，看著一個無助的家庭那充滿渴望的眼神，因為貴幾倍的醫(yī)藥費，求生的希望減掉百分之十幾的折扣。當(dāng)這十幾個百分點，不再是統(tǒng)計學(xué)意義上的數(shù)字，而是直接取決了一個人的或生或死，任何一個受過良好教育，在體面的生活培養(yǎng)了優(yōu)越道德的人，都會抗議這因為可以衡量的數(shù)額的金錢，取決一個人生死與否的巨大不公。再有效的開源，也追趕不上醫(yī)療科技的日新月異。

承平多年的社會，為民眾醞釀出巨大的同情心和道德感，會鞭策著社會保險，追趕醫(yī)療科技的新境界。于是，在此壓力下，別說收縮現(xiàn)有的醫(yī)保目錄，追求醫(yī)保目錄的穩(wěn)健擴(kuò)大也是有很大壓力的。在這種情況下，誰出臺這個政策，誰就會被時人評價為“沾滿同胞鮮血的屠刀”，誰會做一個千夫所指，無恥砍削那個迷失在社會福利化樣變的社會醫(yī)療保險的惡人？

節(jié)流之艱·火箭藥價與流通黑箱

盡管艱難，第二個思路也是唯一可行的思路是節(jié)流。

說到節(jié)流，如前文所述，廣大人民群眾肯定不想裁減無限擴(kuò)大、已經(jīng)脫離經(jīng)濟(jì)基本面的醫(yī)保目錄。為提高公眾的醫(yī)療保障水平，醫(yī)保目錄還在不斷擴(kuò)大。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，很多價格昂貴的藥物和檢查治療手段擴(kuò)充進(jìn)目錄。在個別醫(yī)保政策部門，制定豐盛的醫(yī)保目錄已經(jīng)成為了一種攀比性政績行為。

廣大人民群眾更不想不想減少在職職工88%、退休職工90%、農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)上90%的報銷比例，當(dāng)然大病統(tǒng)籌、大病救助之類[2]也不能動。群眾們的目光，肯定會在第一時間聚焦在出廠價幾塊錢，醫(yī)院售價百余元的神奇藥價身上。

當(dāng)然，以本人的閱歷，可以告訴大家，雖然是在國家不斷壓縮藥品加價空間的大背景下，但是從價格形成機(jī)制上看，談藥價大幅度下降就是癡人說夢。藥品和醫(yī)療器械、耗材等的價格的下降，最多也就是降一點意思意思。為此必須了解藥品價格的形成機(jī)制

降價的主要阻力不是在媒體宣傳中看上去占加價比例最大的藥品流通渠道的末端，即醫(yī)院和醫(yī)生身上。出廠家一元的藥在醫(yī)院賣一百元，即便有40元發(fā)生在了末端環(huán)節(jié)，末端環(huán)節(jié)的提價也是建立在從前一環(huán)節(jié)接手之后再按比例的加價之上的。沒有之前漲上去的59元，最后的40元末端環(huán)節(jié)根本拿不到。而之前的這些環(huán)節(jié)，在近年來的各個醫(yī)改文件上，通常只有一句話、半句話的位置：“形容詞+動詞+藥品流通體制改革”。

藥品流通體制的這些個環(huán)節(jié)養(yǎng)活了幾百萬人的既得利益集團(tuán)。觸動它需要什么呢？需要一個天不怕地不怕的惡人。自從那個敢砸了上千萬國家主人翁飯碗的反人民老右派朱總理下臺之后，自從渾水摸魚者放縱輿論環(huán)境把水?dāng)嚋喗Y(jié)果失去了統(tǒng)一口徑的能力之后，政府對藥品流通體制進(jìn)行改革的歷史機(jī)會已經(jīng)永遠(yuǎn)錯失了。當(dāng)然，如果今天的當(dāng)政者有這種惡人，我想他會把社會福利當(dāng)成對大眾的恩賜，而不是義務(wù)。這樣的話，他砍完醫(yī)藥流通，再砍醫(yī)保目錄和報銷比例好了，這樣醫(yī)保體系反而可以成為一個長久的福利。

其他還有些聊勝于無的節(jié)流方案。比如加大對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)扶持，讓其回歸公益性。須知，目前很多公立醫(yī)院財政撥款只占總收入的比例在5%~10%，公立醫(yī)院要增加一元凈收入，需要在患者身上增加十幾元甚至更多的毛收入。要想降醫(yī)療開支，一定渠道和方式的醫(yī)方補(bǔ)償是必須的。但這樣做起到的作用有多大，不能過度樂觀。

當(dāng)然，我們也不能就此斷言，醫(yī)保就沒有合理的節(jié)流方式了。先前介紹的“總額預(yù)付”方案，至少是一條在各地的工作實踐中，取得階段性良好效果的方法。（后效另論）

好吧，其實節(jié)流的方法還有其他。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向來是在各個醫(yī)改文件與領(lǐng)導(dǎo)講話中被寄予厚望。至于效果…………中醫(yī)大概在預(yù)防保健和康復(fù)方面確實有效。中醫(yī)花很少的錢治好了某自限性疾病[3]的新聞不能說沒有。但是，被丈夫診斷為胃朊癥但死于心梗的全國知名老中醫(yī)發(fā)妻和教你打通任督二脈的衛(wèi)生廳長也發(fā)來了賀電。其他方面，因為近年的氣候原因和工業(yè)化過程中必然出現(xiàn)的農(nóng)產(chǎn)品（中藥種植業(yè)的機(jī)械化進(jìn)程一直差強(qiáng)人意）價格上漲，本地一名老中醫(yī)在接受媒體采訪時表示，他的處方現(xiàn)在已經(jīng)不比西醫(yī)便宜了。

談醫(yī)保體系的可持續(xù)發(fā)展——各種主意的一地雞毛

除了刻板的總額預(yù)付制度，我們是否能夠形成更加靈活的醫(yī)保限額制度，既能控制醫(yī)保費用的超支，同時兼顧醫(yī)療活動中頻頻出現(xiàn)的特殊情況？這里，我們需要采用系統(tǒng)工程的思維，全面改善我們現(xiàn)有的醫(yī)療體系。

發(fā)達(dá)國家已經(jīng)為我們提供了樣板。比如說，不是將病人按照某一科室限定費用總額，而是以單一病種，作為限額的標(biāo)準(zhǔn)。多病種可以累加，用以充分考慮多發(fā)病、合并病患者的情況。比如說，建立起一支屬于醫(yī)保體系的專家隊伍。時時考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容，深入群眾，了解患者的就醫(yī)感受。比如說，建立起規(guī)范的診療方案和醫(yī)療路徑，讓醫(yī)療活動和醫(yī)療開支變得更加可預(yù)見。

這些設(shè)想自然是好的，有些已經(jīng)踏上起步之路。但是，目前年輕的中國社會醫(yī)保體系，還難以培養(yǎng)這樣一支隊伍。尤其，中國是一個城鄉(xiāng)、地域發(fā)展差距較大的二元化社會。管理水平相對落后，規(guī)模龐大，信息化建設(shè)更是遲緩，服務(wù)人群的文化程度和涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)素質(zhì)較低。擁有10.32億參保人群，在城鎮(zhèn)醫(yī)保之外擁有自己獨立體系的新型農(nóng)村合作醫(yī)療放大了——夸張式的放大了醫(yī)保制度能夠存在的很多問題。

新農(nóng)村合作醫(yī)療亞克西？

過去的幾年中，雖然醫(yī)療界業(yè)內(nèi)都說新農(nóng)合不管事（報得少，尤其是對在大醫(yī)院才能治的大?。沁@個能在家門口報銷90%甚至更多的社會保險，還是為當(dāng)局買足了仁義，賺足了口碑。因為新農(nóng)合的服務(wù)對象是在網(wǎng)絡(luò)等新媒體和傳統(tǒng)媒體上缺少話語權(quán)的農(nóng)村居民，它負(fù)面消息也比較少。

受惠于基層醫(yī)院較高的報銷比例，患者流向也發(fā)生了可喜的改變。因為新的保障體制激發(fā)了受壓抑的醫(yī)療需求，同時為了迎合患者通過住院爭取更高報銷比例的動機(jī)，很多縣級醫(yī)院在幾年中規(guī)模擴(kuò)張了數(shù)倍，動輒床位規(guī)模上千，硬件建設(shè)也上了個臺階。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因此積極開展新診療活動，為了鄉(xiāng)親們90%的報銷比例，請大醫(yī)院的醫(yī)生來動手術(shù)。新農(nóng)合對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛在補(bǔ)償，著實提高了基層的醫(yī)療水平。

但是，在取得巨大成績的同時，新農(nóng)合也存在著巨大的問題。騙保的問題不是嚴(yán)重，是相當(dāng)嚴(yán)重。

參保人身份確認(rèn)向來是社會醫(yī)保工作的難點，在新農(nóng)合上體現(xiàn)的尤其嚴(yán)重。很多地方的農(nóng)合證件就是一個紙質(zhì)的小本子，身份確認(rèn)非常困難。不少農(nóng)村群眾又喜歡發(fā)揚(yáng)一人掌握的社會公共資源在親友關(guān)系圈中共享的光榮傳統(tǒng)，一人參合，全村受用……當(dāng)然，隨著參保面的擴(kuò)大，這種情況比較少了。于是，騙保的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

村醫(yī)和鄉(xiāng)醫(yī)們造假造得不要太high，鄉(xiāng)親們的農(nóng)合本直接放在村醫(yī)手里，他們愛怎么寫就怎么寫，然后給鄉(xiāng)親們一些常用藥和肥皂、洗衣粉之類作為回報。（城鎮(zhèn)醫(yī)保也有這種情況。一些醫(yī)保定點藥店的柜臺里什么都有，醫(yī)保部門時段性的睜一眼閉一眼，讓他們?yōu)閰⒈Ｈ藛T套現(xiàn)。）

某檢查團(tuán)見聞錄

民營醫(yī)院的吃相更是難看。之前，某主管部門去鄰近省城的某縣城調(diào)查。去了某個新農(nóng)合結(jié)算大戶，一家民營醫(yī)院。這家醫(yī)院以出院病人數(shù)量和平均在院天數(shù)計算，至少需要五十張以上的床位，才能收治他們之前獲取農(nóng)合給付的病人。醫(yī)院院長滿頭大汗的領(lǐng)著檢查團(tuán)在醫(yī)院里轉(zhuǎn)，算上院長主張為病床的鋪在后院一間沒有窗戶的庫房中的幾張草席，才只有二十幾張床位。檢查團(tuán)查了這家醫(yī)院的參合病人的病歷，都是女病人，都是一個病，都是一種治療：宮頸糜爛，行契形切除術(shù)。于是檢查團(tuán)找到了主治醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)這人拿的是助理醫(yī)師執(zhí)照……而在這位根本沒有獨立處方權(quán)的主治醫(yī)生手下的住院醫(yī)生，沒有一個有證的。這些病人是怎么做的手術(shù)？手術(shù)發(fā)生在案頭上的可能性肯定大于在手術(shù)臺上，答案想必就是“呵呵呵”了。

之后，檢查團(tuán)去了縣里的農(nóng)合主管部門，看他們是怎么工作的。只見一個中年民工打扮但又有些書卷氣的男同志，坐在辦公桌前。辦公桌的兩邊，堆著厚厚一摞的病歷，每份病歷上都擱著一個農(nóng)合本。只見這位辦事人員，仔細(xì)的把桌子一邊的病歷上的的農(nóng)合本打開，瞪大眼睛盯著農(nóng)合本上姓名一欄的位置，然后鄭重其事的端起附在農(nóng)合本下邊的病歷，仔細(xì)核對了病歷上的姓名，發(fā)現(xiàn)兩個姓名一致，于是把審核好的病歷放在桌子的另一邊，在農(nóng)合本上寫寫劃劃，并處理了相關(guān)的文書工作，再把農(nóng)合本放在之前的那份病歷上邊。檢查團(tuán)人員饒有興趣的跟這位工作人員交談了幾句，發(fā)現(xiàn)這位鄉(xiāng)土氣息十足的工作人員，也就是有核對一下姓名的工作能力了……

新農(nóng)合突出體現(xiàn)了目前醫(yī)保體系的監(jiān)管不足。雖然這個問題城市里也同樣存在，一群不懂醫(yī)的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系戶坐在辦公室里想當(dāng)然，給一線工作造成掣肘。但是，城市的問題遠(yuǎn)不如農(nóng)村嚴(yán)重。現(xiàn)在的問題好比自行車換上了摩托馬達(dá)，但是并沒有更換車閘。這種情況放任自流，后果必然是財政壓力指數(shù)上升。等到支付問題出現(xiàn)后，簡單的收緊總量，結(jié)果必然是社會動蕩。

保本強(qiáng)基狂想曲

近年來，醫(yī)改工作中一向強(qiáng)調(diào)?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則。這是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本路徑。

以筆者的個人見解，是非常支持這項事業(yè)的。筆者同時認(rèn)為，建立高水平的廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是這項事業(yè)成功的關(guān)鍵。雖然筆者作為城市醫(yī)生，缺乏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)體驗，但至少從廣大患者用腳投票的結(jié)果看，現(xiàn)今基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平確實有待強(qiáng)化。作為一個擁有13億人口，社會發(fā)展朝氣蓬勃的大國，實現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化，滿足人民群眾日益增長的對高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，依靠幾百家三甲醫(yī)院和幾千名水平不凡的主任醫(yī)師，顯然不現(xiàn)實。

眼下，基層醫(yī)療的水平究竟如何，在筆者成稿之際，曾經(jīng)聽一名為本文的部分段落做出貢獻(xiàn)的中華醫(yī)學(xué)會某分會委員講過一個非?？瘫〉男υ挘捍筢t(yī)院的心肺復(fù)蘇成功率永遠(yuǎn)低于基層醫(yī)院，不是大醫(yī)院的水平有問題。因為大醫(yī)院的病人大都是病入膏肓、針石不靈。而基層醫(yī)院經(jīng)常把好人治個半死或假死，假死的病人醫(yī)生還以為是真死了，所以搶救成功的機(jī)率比較大，起死回生的例子比較多……但是，羅馬不是一天建成的。保本強(qiáng)基的最大難題，本文將在下一段落進(jìn)行分析。

供求關(guān)系

一位在小資中間頗構(gòu)成談資的西方知名經(jīng)濟(jì)學(xué)家曾經(jīng)講過，教會鸚鵡說“供求關(guān)系”，它也能當(dāng)經(jīng)濟(jì)學(xué)家。供大于求，價格下降。各經(jīng)濟(jì)主體激烈競爭，充分實現(xiàn)資源配置，成本降低……這似乎又是一個讓醫(yī)療變得廉價，讓醫(yī)保不再窘迫的方案。

提高基層醫(yī)療水平毫無疑問是有效果的。本來基層看病并不貴，但是很多病是要搭上進(jìn)京的火車票和住宿費才能看好的，基層群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)能不重么？基層醫(yī)療強(qiáng)大了，很多常見病都能在基層便宜而又方便的解決（本來報銷比例就高），不管是醫(yī)保還是個人的負(fù)擔(dān)，不都降低了么？

然而，擴(kuò)大供應(yīng)量，不論辦醫(yī)主體如何，與發(fā)展基層醫(yī)療面臨著同樣的問題——缺人。補(bǔ)磚頭蓋大樓是容易的，賬上有錢就行。但是偉大領(lǐng)袖金正日同志教育我們說，革命事業(yè)的主體是人。大樓有了，還要有在里邊工作的專業(yè)人員。我國的萬人擁有醫(yī)生數(shù)，是一衣帶水的友好鄰邦——日本的七分之一。跟其他發(fā)達(dá)國家的差距倒是小一些，所以說日本人民真是一貫的不給中國人民面子。

而且，也不是所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都像樸實的基層人民那樣勤勉。因為納入基本醫(yī)療建設(shè)，沒有了經(jīng)營壓力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是越來越不思進(jìn)取了。而因為基本藥物制度失去了藥品價格加成收入，又拉不下臉跟鄉(xiāng)親們要每人次三五元診費，還沒有心眼騙農(nóng)合的村醫(yī)們——真正的基層醫(yī)療骨干，在財政補(bǔ)償?shù)轿恢埃恢烙謺卸嗌俎D(zhuǎn)行。

目前，學(xué)界和政界對于多元辦醫(yī)主體舉辦的民營醫(yī)院，寄予希望滿足各種層次的醫(yī)療需求的厚望。本著對新生事物應(yīng)有的、政治正確的態(tài)度，筆者認(rèn)為，還是多留些時間來驗證它們吧。 

擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)量的瓶頸在人才。但是據(jù)統(tǒng)計，全國每年60萬醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，只有10萬在畢業(yè)后選擇行醫(yī)。護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的流向更不樂觀。培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)人員是一門系統(tǒng)科學(xué)，我們不能因為多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生都因為并非這個行業(yè)的原因選擇改行，就放松對醫(yī)療人才隊伍的建設(shè)。作為一實踐性強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)單靠照本宣科是學(xué)不成的，沒有臨床經(jīng)驗是不行的。臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的第一份工作在不專業(yè)的小醫(yī)院，終生的臨床思維和診療習(xí)慣受影響，水平肯定和大醫(yī)院有差距。

于是，衛(wèi)生部多年來一直推進(jìn)建立臨床醫(yī)師培訓(xùn)制度。在這一制度下，畢業(yè)以后統(tǒng)統(tǒng)留在診療活動較規(guī)范的大醫(yī)院當(dāng)幾年學(xué)徒，以便在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的熏陶下，形成規(guī)范的診療習(xí)慣和水平。在歐美等國家，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在完成學(xué)業(yè)之后，都要經(jīng)歷短則三年、長則五年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。但這樣一來，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)成本將更加高企。本來，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制長，學(xué)生畢業(yè)以后家里就催著成家了，還要當(dāng)幾年也就是有生活費的學(xué)徒工……坑爹啊這是，誰還念醫(yī)科?。渴裁?？像米帝那樣，住院醫(yī)的收入中產(chǎn)階層的平均收入——每年三萬美元？你當(dāng)天朝是米國?。课覀?nèi)珖腻N子，還不頂人家一條航母……等你學(xué)出來混夠火候，能拿到國內(nèi)中產(chǎn)階層的平均數(shù)就不錯。那么規(guī)定以后念醫(yī)科最好是衣食無憂的富二代？富二代會下基層么？你當(dāng)中國是美國??？全國差不多的收入水平和社會發(fā)展水平？

在廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生沒有放棄夢想，沒有惡意擾亂安田講堂（東京大學(xué)）的正常教學(xué)秩序，踏踏實實成長為美國標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師之前，60歲以上的村醫(yī)已經(jīng)因為規(guī)范建設(shè)，紛紛離崗。構(gòu)成國家醫(yī)療這棵大樹的根毛在枯萎。而他們那些還戰(zhàn)斗在鄉(xiāng)村醫(yī)療戰(zhàn)線上兢兢業(yè)業(yè)的同行，沒等國家實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生全部財政供養(yǎng)的宏愿，先被基本藥物零價差銷售的德政餓死一批。成長在本鄉(xiāng)本土的鄉(xiāng)村醫(yī)生，是抹不下面子跟鄉(xiāng)親們收三五塊的診療費的，收入都指望賣藥。

在這個經(jīng)歷著復(fù)雜轉(zhuǎn)型的國家，規(guī)范，是一把雙刃劍。它以人人向往的目標(biāo)，大膽的開辟著新天地，卻又伴隨著改天斗力的戰(zhàn)斗激情，無情的斬向舊世界還與我們的身心和生活息息相關(guān)的部分，就像歷來的任何一場革命。如同2009年，某地為了防止鄉(xiāng)醫(yī)誤診手足口病，禁止鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)留醫(yī)5歲以下發(fā)熱兒童。雖然這一舉措減少了誤診，避免了先前頻發(fā)的病情貽誤，挽救大量了患兒，但卻讓更多的農(nóng)村兒童，在當(dāng)時和此后，在他們留守祖父輩的帶領(lǐng)下，步履蹣跚的擁入通向大城市的漫漫求醫(yī)路。各種規(guī)范的制定，初衷可能是試圖為人民提供更多的保障，目的可能是為了贏得媒體的道德化贊譽(yù)，但往往不經(jīng)意的讓我們的生活更加復(fù)雜。

為醫(yī)護(hù)利益集團(tuán)背書

在醫(yī)務(wù)工作者待遇方面，需要強(qiáng)調(diào)的是，還是那位活躍于小資微博的自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，摧毀一個城市最好的方法不是空襲，而是制定最高房價、房租限價。按照這個思路，摧毀一國醫(yī)療最好的方法，就是別讓這國的醫(yī)護(hù)過得舒坦，讓醫(yī)護(hù)的待遇低于擁有同等智力、才學(xué)的社會成員，惡化醫(yī)護(hù)的社會地位與執(zhí)業(yè)環(huán)境。在殺醫(yī)事件伴隨“縫肛門”、“八毛門”橫行的2012年，北大醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦醫(yī)學(xué)院等傳統(tǒng)名校的高考錄取線，基本上低于該校平均錄取線一百多分，而且招不滿。處在臨床教學(xué)一線的醫(yī)護(hù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，新來的實習(xí)生不論是悟性還是才華，都一年比一年劣化。自2003年（非典）以來，醫(yī)學(xué)專業(yè)普遍存在著持續(xù)今的招生困難。這個專業(yè)早就不是往日的精英專業(yè)了?，F(xiàn)在，最一流人才的志愿，向來是投向金融和計算機(jī)。你愿意找個智商還沒有修電腦的高的醫(yī)生來修理你么？咱比電腦可復(fù)雜多了。

當(dāng)然，行醫(yī)環(huán)境的惡劣，最先影響的還是招不來合格醫(yī)護(hù)人員的基層醫(yī)療，吃虧的還是平民。因為不管形勢如何惡劣，醫(yī)療界的尖子還是會留幾個茁壯成長的。當(dāng)無數(shù)病人跋涉千里，從凌晨起就擠在遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)的大醫(yī)院的掛號窗口，像春運(yùn)買火車票一樣體會著“一號難求”的時候，什么醫(yī)保報銷，什么“看病貴”，都不是考慮的首選。某個有八家醫(yī)學(xué)院校的省份，省城的大醫(yī)院就不像日均門診量上萬人次的華西、湘雅、廣中山那樣，可以一支獨大。那些省城大醫(yī)院的醫(yī)生，倒是盼著普通醫(yī)生入門的待遇再惡化一些，趕走競爭者，讓基層跟自己的差距能像一些兄弟省份一樣，拉得更大。

胡說全民免費醫(yī)療

城鄉(xiāng)醫(yī)保各自存在的兩大突出問題，實際上是世界各國醫(yī)保體系存在問題的縮影。以財政全額供養(yǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保體系，醫(yī)護(hù)的積極性低。以需要自謀生路的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保體系，搶錢太狠。有關(guān)部門管多了，治療的手腳受到限制，吃虧的總是平民。有關(guān)部門管少了，治療太大手大腳，造成醫(yī)保超支，最后吃虧的還是平民。那么，我們是否有能力在中國建立起醫(yī)保體系的人間天國——免費醫(yī)療制度？讓我們先以量入為出的思路，估算一下這個體制的預(yù)算。

李克強(qiáng)總理在《探索醫(yī)改這世界性難題的中國式解決辦法》的報告中指出：“按照世界銀行的數(shù)據(jù)，一些發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重達(dá)到或超過10%，其中美國達(dá)到16%；一些發(fā)展中國家這一比重也達(dá)到6—8%，而我國目前的比重尚不到5%，衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的前景廣闊，在?；镜耐瑫r開發(fā)非基本領(lǐng)域的潛力很大。”根據(jù)這段講話公布的權(quán)威數(shù)據(jù)，現(xiàn)在我國醫(yī)療支出占GDP的比重在4%多一些。目前我國人民的醫(yī)療需求是壓抑的。全免費必然要激勵出大量需求的釋放。這種情況下，對全民免費醫(yī)療的預(yù)算就不好估計了。全國醫(yī)療費用番幾倍都不一定，而這些費用需要財政與社保包圓。

但是，全免費醫(yī)療到底要花多少錢，取決于全免費醫(yī)療能給參與者提供什么檔次的服務(wù)。筆者認(rèn)為，如果有關(guān)部門喪盡天良，讓普通民眾能夠得到的醫(yī)療水準(zhǔn)退回到啥也沒有的年代，全免費醫(yī)療只需要用一年九千億人民幣的全國三公經(jīng)費就完全可以實現(xiàn)。

在診療手段方面，基層可以完全倒退回“一把草，一根針”的年代。反正百分之多少的疾病都是自限性疾病，不管也會好（包括感冒）；百分之多少內(nèi)科治療手段都是安慰劑，用不用都那樣。病人得了病，在一條街上的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠上一陣子，病好不了，再向上級轉(zhuǎn)診。

轉(zhuǎn)診制度也倒退回去，沒有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診信，上級醫(yī)院的掛號員根本不給掛號。病人敢廢話，掛號員直接脫了大褂，把病人用拖把打出去。一級只能向上轉(zhuǎn)一級。一名病人從發(fā)病到轉(zhuǎn)診到北京協(xié)和醫(yī)院，需要經(jīng)過村衛(wèi)生室（社區(qū)醫(yī)療）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（地段醫(yī)院）、縣醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院）、市級醫(yī)院、省級醫(yī)院這么幾個環(huán)節(jié)。在火車站上班或經(jīng)歷過春運(yùn)的同志都知道，春運(yùn)期間火車檢票時間人太扎堆怎么辦？讓工作人員舉著“某次列車在此檢票”的牌子，領(lǐng)著這群人圍著車站廣場多轉(zhuǎn)幾圈，把一堆人變成一隊人，就不扎堆了。當(dāng)然了，既然是免費醫(yī)療，那就只管醫(yī)藥費，不管上北京的火車票。同時，為了緩解鐵路部門的壓力，轉(zhuǎn)診率要作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要考核指標(biāo)。能從縣里跑到省城看病的，基本上都是在縣委大院有過硬關(guān)系的。

大醫(yī)院是醫(yī)療開支過高的重災(zāi)區(qū)。在這個體制下，要加強(qiáng)管理。三級醫(yī)院開比紅霉素貴的藥，需院長簽字，藥房才發(fā)藥。CT什么的高端檢查設(shè)備，全倫敦……啊不，是和倫敦地位相當(dāng)?shù)哪呈?，統(tǒng)共就配六臺，防止重復(fù)建設(shè)浪費資源嘛，其他城市的配置方案照此類推。要接受檢查得排隊幾年去等。外科系統(tǒng)的什么高頻電刀啊、一次性吻合器啊、封堵器，全停用。一刀刀的切，小心大出血；一針針的手工縫吧，當(dāng)醫(yī)生要有真才實學(xué)，而不是依賴現(xiàn)代技術(shù)。以前一名普外科醫(yī)生一天開三四臺手術(shù)，趕上能拼命的，一天能主刀八九臺。這樣一來就得慢活出細(xì)功了，一天一臺。醫(yī)生這么有耐心的做，病人們更有耐心的等。你別嫌慢，心外科那邊的主刀為了做一臺先心病介入封堵術(shù)，要花幾十年才能培養(yǎng)出來一個看心電圖到出神入化境界的心內(nèi)科醫(yī)生來替代C臂機(jī)，還得由主刀醫(yī)生自己用甘油浸泡海棉頭，加工出要用一萬多人民幣才能從市場上買來的封堵裝置。至于搭橋手術(shù)啥的，省部級領(lǐng)導(dǎo)干部才能享受。放化療在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣告和養(yǎng)生書上都被指責(zé)為謀財害命，這么害人的東西，在免費醫(yī)療體系中也不會有了。有條件的，讓家屬獻(xiàn)血維持著支持性治療，從職業(yè)賣血人那里得了乙肝和艾滋啥的不管。沒條件的，回家愛吃啥吃啥吧。

先前公立醫(yī)療系統(tǒng)形成的超標(biāo)醫(yī)療資源和富余人員，就讓他們重新組建為私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓這些社會多元主體辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)，用于滿足個別社會成員的非基本醫(yī)療需求和更高層次醫(yī)療需求。時髦一點辭令是，引入社會多元主體進(jìn)入衛(wèi)生事業(yè)，促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在?；镜耐瑫r開發(fā)非基本領(lǐng)域，充分競爭，充分實現(xiàn)社會資源的優(yōu)化配置。

除了將富余的資源轉(zhuǎn)交社會辦醫(yī)外，以上版本的全民免費醫(yī)療制度，曾經(jīng)在某個東方大國存在了幾十年，直到近二十年才退出歷史舞臺。在這個制度的晚年，國家經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展為它灌入了吊命的老參湯，但它離世之前，已經(jīng)成為國民經(jīng)濟(jì)造血功能的巨大負(fù)擔(dān)。

如今，它的支持者多來自遺老人群，對它的記憶基本來自它謝幕之前最后的回光返照。那些時日，在醫(yī)院藥房里，裝在高壓鍋里一同出售的板蘭根沖劑，全部可由這個偉大的制度，以藥品的名義報銷。實施這個退場的制度在它最初的年頭里所提供的服務(wù)內(nèi)容的全民免費醫(yī)療，不但省錢，還能激發(fā)起民眾注意保健、預(yù)防疾病的積極性，廣泛開展如打雞血、紅茶菌、甩手療法之類的群眾保健運(yùn)動。

倘若以如今的中國的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，非要推行一個全民免費醫(yī)療體系，它能提供的服務(wù)，大約就是個性質(zhì)。不過，政府要是真這有這么大張旗鼓得罪人的勇氣，不如先把腐敗問題和臺灣問題解決了為好，甚至到太平洋上擊沉美國航母也是更容易的事情。

蛇尾的結(jié)語

關(guān)于中國社會醫(yī)保的未來，就像這個民族古老的持家之道所倡導(dǎo)的那樣，要么節(jié)欲，要么完蛋。我們的解決之道，實際早就已經(jīng)展現(xiàn)在眼前。這就是醫(yī)療保險改革的起點。

“醫(yī)療保險改革的基本原則是：基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合。”

“基本水平，是指基本醫(yī)療保險的保障水平要與我國社會主義初級階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。在社會主義初級階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平不高，財政和企業(yè)的承受能力有限，基本醫(yī)療保險的保障水平不能過高。一是基本醫(yī)療保險的籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)的實際承受能力合理確定。一個城市具體的籌資比例定多高，應(yīng)主要以絕大多數(shù)用人單位能夠繳得起基本醫(yī)療保險費為準(zhǔn)。二是基本醫(yī)療保險只能提供基本醫(yī)療保障。要根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。”

——國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)[1998]44號)

在社會醫(yī)保制度盡善盡美之前，為了避免在可能的未來，龐大的超支讓基本醫(yī)保這一偉大的事業(yè)，徹底成為預(yù)算黑洞、赤字陷阱，成為醫(yī)患和監(jiān)管部門共輸?shù)乃谰?；為了避免一名英明果敢的決策者，被時人評價為“沾滿同胞鮮血的屠刀”，做一個千夫所指，無恥砍削大眾福祉的惡人，我們需要這樣一群惡人。他們可以忍心，讓為了求生，以一句冰冷的“量力而行”或是別的什么辭令，而為自己或至尊追求最先進(jìn)診療手段的家庭，背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。他們可以忍心，讓一個個鮮活的生命，在最有效的醫(yī)療手段可以減輕他們的痛苦的希望面前止步，繼續(xù)茍延殘喘，日漸凋零。他們可以忍心，對急等救命的人說，只有避免社會醫(yī)保成為一場華美不實的福利秀，才不至使社會醫(yī)保迷失在派發(fā)福利的陷阱中，并在實際行動中，警惕著避開這些個福利化陷阱。

醫(yī)療保障水平的提高，應(yīng)該扎根社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本面，“小步慢行”。

注釋：

[1] 防御性治療：醫(yī)生為病人進(jìn)行治療、檢查的目的不是完全出于對病人診斷和治療的需要，而是保護(hù)醫(yī)生不受到批評、指責(zé)。總之，防御性醫(yī)療行為是指醫(yī)生為了避免醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療訴訟所實施的特殊醫(yī)療行為。 [2] 扣除門檻費（可以理解為最低消費），醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的報銷比例。各地都基本實現(xiàn)這一標(biāo)準(zhǔn)，詳見各地醫(yī)保網(wǎng)。重大疾病比例更高，起步價通常是五萬以上，但是有些地方執(zhí)行較為坑爹。比如說前陣子說得很熱鬧的農(nóng)村先心病、白血病患兒醫(yī)療費報銷90%，其實一些地方只報銷70%，家庭困難的通過復(fù)雜的文書程序申請剩下30%的民政救濟(jì)。而且一些地方還規(guī)定，只有去定點醫(yī)院治療才能享受這一政策。個別定點醫(yī)院不能令參保人員滿意。當(dāng)然這也已經(jīng)是來之不易了，大病救助單是在全國人大，就有本系統(tǒng)一位中華醫(yī)學(xué)會某專業(yè)學(xué)會副主委跟一群同志呼吁了很多年。

[3]自限性疾病，就是疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后能自動停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，并不需特殊治療，只需對癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈的疾病。9成的非典和所有的甲流都是自限性疾病。不靠譜人士表示，有興趣的同志在中招前兩種自限性疾病之后，可以試一試自己抗過去。