退休老人跟團旅游返程時突發(fā)重病，10天后去世，保險公司以“超過7天的期限”為由拒絕賠償——江蘇法院網(wǎng)日前披露一起保險責(zé)任糾紛案情，保險公司被判承擔(dān)賠付義務(wù)。

2023年10月，63歲的鎮(zhèn)江市民狄某（化名）報名參加陜西七日游，由旅行社代為在某保險公司投保《團體旅行意外傷害險》。返程時，狄某在鎮(zhèn)江火車站出站口突然嚴重不適，喪失意識，被送醫(yī)搶救。入院10天后，狄某仍深度昏迷，家屬決定放棄治療，出院當(dāng)天狄某死亡，死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明死因為腦梗死。此后，家屬訴至潤州區(qū)法院，請求判令保險公司支付保險賠償金等8.15萬元。

審理中，保險公司辯稱，根據(jù)保險條款，被保險人于旅行期間突發(fā)急性病，7日內(nèi)因該急性病身故的，保險公司按合同支付突發(fā)急性病身故保險金，狄某從突發(fā)疾病到身故達10天，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。

潤州法院審理認為，旅行意外傷害保險的保險責(zé)任包括旅行意外傷害、旅行意外醫(yī)療、突發(fā)急性病身故、旅行突發(fā)急性病醫(yī)療、猝死、交通工具意外傷害、旅行意外住院津貼、突發(fā)急性病住院津貼等，導(dǎo)致狄某死亡的原因是缺氧缺血性腦病和呼吸、心跳驟停，符合突發(fā)急性病導(dǎo)致身故的情形。對疾病的治療有持續(xù)性、連貫性，保險責(zé)任的賠付核定條件之一是以保險事故發(fā)生時間進行判斷，死亡是保險事故的后果，不應(yīng)以損失終結(jié)或人身死亡的時間點作為保險期間的判斷依據(jù)。狄某在保險期間突發(fā)急病，即便人身傷亡發(fā)生在期滿后，由于損失和保險事故之間存在直接因果關(guān)系，保險公司應(yīng)承擔(dān)賠付義務(wù)，判決保險公司賠付急性病身故險保險金8萬元、急性病住院津貼1500元。

法官表示，保險合同的訂立、交付必須依法依規(guī)進行。保險條款具有格式合同性質(zhì)，向投保人交付保險條款是法院認定保險責(zé)任范圍、免責(zé)條款效力的前提。保險人單方面任意對保險責(zé)任作出的限制性規(guī)定主張對被保險人不產(chǎn)生法律約束力。合同交付時，保險人應(yīng)向投保人明確說明內(nèi)容，對免責(zé)條款應(yīng)予特別提示并解釋說明，否則不能免除賠償責(zé)任。

同時，保險人對被保險人在保險事故發(fā)生后限定時間內(nèi)的傷亡給付保險金的條款，在排除不可控因素介入死亡結(jié)果、避免被保險人過度醫(yī)療等方面有一定合理性，但有時拒賠會導(dǎo)致被保險人合理的保險利益受損，存在誘發(fā)被保險人難以獲得積極有效治療的潛在道德風(fēng)險，保險公司須充分認識保險防范、化解風(fēng)險的功能，不能逃避責(zé)任。