2024年1月12日14時(shí)49分許，河南平煤神馬集團(tuán)平頂山天安煤業(yè)十二礦（以下簡(jiǎn)稱平煤十二礦）發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成16人遇難、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2197.29萬元。

12月20日，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局河南局發(fā)布了《河南平煤神馬集團(tuán)平頂山天安煤業(yè)十二礦“1·12”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告》。

調(diào)查認(rèn)定，平煤十二礦“1·12”重大煤與瓦斯突出事故是一起在煤與瓦斯突出煤層中掘進(jìn)巷道，不按規(guī)定落實(shí)兩個(gè) “四位一體”綜合防突措施，未消除煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，仍違規(guī)掘進(jìn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

央視新聞

事故發(fā)生經(jīng)過

2024年1月12日八點(diǎn)班入井人員共603人，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副礦長(zhǎng)張某甲，值班礦領(lǐng)導(dǎo)為防突副礦長(zhǎng)張某乙。

召開班前會(huì)后，開拓隊(duì)33人于1月12日8時(shí)30分許陸續(xù)到達(dá)己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面相關(guān)區(qū)域，進(jìn)行掘進(jìn)、清煤、檢修、操作輸送機(jī)等作業(yè)；安裝隊(duì)20人在己₁₅-31090工作面安裝液壓支架；通風(fēng)隊(duì)14人于9時(shí)許先后到達(dá)己₁₄-31110輔助運(yùn)輸巷上平臺(tái)（位于己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面回風(fēng)巷道中）及附近區(qū)域，進(jìn)行連接水管、鋪設(shè)噴漿管、維修密閉墻等作業(yè)，另有11人在其他地點(diǎn)測(cè)風(fēng)、巡檢、維修通風(fēng)設(shè)施；其他單位當(dāng)班人員也根據(jù)安排先后到達(dá)井下各自工作地點(diǎn)。

12時(shí)許，己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面實(shí)施爆破。13時(shí)許，己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面區(qū)域解除爆破警戒，開拓隊(duì)等人員陸續(xù)進(jìn)入己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面及相關(guān)區(qū)域開始清煤等作業(yè)。

事故發(fā)生前，在己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面及相關(guān)區(qū)域作業(yè)的開拓隊(duì)人員有：輸送機(jī)司機(jī)、電工各1人在己₁₄-31110進(jìn)風(fēng)巷外段一部帶式輸送機(jī)頭操作輸送機(jī)；雜工2人在己₁₄-31110進(jìn)風(fēng)巷外段防突反向風(fēng)門以里運(yùn)輸物料；輸送機(jī)司機(jī)、檢修工、雜工等8人在己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷操作二部和三部帶式輸送機(jī)、清煤、檢修、運(yùn)輸物料；開拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)和輸送機(jī)司機(jī)、掘進(jìn)工、檢修工、雜工、綜掘機(jī)司機(jī)等21人，分布在從四部帶式輸送機(jī)頭到己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面約70m長(zhǎng)的巷道內(nèi)作業(yè)。同時(shí)，瓦檢評(píng)估隊(duì)瓦檢員1人、通風(fēng)隊(duì)監(jiān)測(cè)工1人也正在該區(qū)域。此時(shí)，通風(fēng)隊(duì)已完成運(yùn)輸噴漿機(jī)、連接水管、鋪設(shè)噴漿管、維修密閉墻等其他工作，13人正在己₁₄-31110輔助運(yùn)輸巷上平臺(tái)附近準(zhǔn)備接裝噴漿機(jī)電源。

14時(shí)49分許，開拓隊(duì)正在己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段迎頭使用綜掘機(jī)清理煤巖時(shí)，在綜掘機(jī)上的副司機(jī)周某甲聽到2聲煤炮聲從煤體里傳出，就立即跳下綜掘機(jī)向外跑，緊接著聽到類似“機(jī)槍聲”的連續(xù)煤炮聲。此時(shí)，正在四部皮帶機(jī)頭處的開拓隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某、跟班副隊(duì)長(zhǎng)李某甲和在四部皮帶機(jī)尾處的掘進(jìn)工周某乙等人也聽到連續(xù)劇烈響聲，感覺要發(fā)生煤與瓦斯突出，就立即喊人向外跑，跑了約30m，涌出的煤塵和瓦斯已到身邊，并感到有輕微推背感、溫度比較高，煤塵大的什么都看不見。張某邊喊“自救器、壓風(fēng)自救”，邊帶領(lǐng)其他人員進(jìn)入附近的壓風(fēng)自救袋內(nèi)。在壓風(fēng)自救袋內(nèi)，張某仍能聽到連續(xù)響聲，用瓦斯檢測(cè)便攜儀測(cè)量瓦斯，濃度超量程（大于4%），感覺到不安全，便組織現(xiàn)場(chǎng)人員帶上自救器，到達(dá)己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷避難硐室內(nèi)。經(jīng)清點(diǎn)人數(shù)，避難硐室內(nèi)有開拓隊(duì)21人，瓦檢評(píng)估隊(duì)瓦檢員、通風(fēng)隊(duì)監(jiān)測(cè)工各1人。由于通信線路被突出的煤巖損壞，23人在避難硐室內(nèi)等待救援。

與此同時(shí)，正在己₁₅-31090片盤風(fēng)門外準(zhǔn)備向調(diào)度室打電話（申請(qǐng)停電以接裝噴漿機(jī)電源）的通風(fēng)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某丙聽到連續(xù)幾聲“咚咚”響聲，不一會(huì)兒看到通風(fēng)隊(duì)2人從己₁₅-31090片盤風(fēng)門跑出，且伴隨有煤塵，后來煤塵逐漸變大，意識(shí)到可能發(fā)生煤與瓦斯突出，等到己₁₅-31090片盤風(fēng)門處瓦斯?jié)舛认陆岛?，帶上自救器來到?sub>15-31090回風(fēng)斜巷風(fēng)門外，見到通風(fēng)隊(duì)1名技術(shù)副隊(duì)長(zhǎng)、1名班長(zhǎng)躺在風(fēng)門外，兩道風(fēng)門之間躺著8名通風(fēng)隊(duì)人員，立即將風(fēng)門外2人移至風(fēng)門間，并使用躺倒人員自身攜帶的自救器進(jìn)行搶救，后又會(huì)同其他人員將2名有生命體征人員運(yùn)至風(fēng)門外新鮮風(fēng)流處搶救。

事故發(fā)生后，開拓隊(duì)其他12人中，自行升井2人，在己₁₄-31110進(jìn)風(fēng)巷外段風(fēng)門處暈倒后獲救2人，遇難8人（二部和四部皮帶輸送機(jī)頭附近各4人）；通風(fēng)隊(duì)在己₁₄-31110輔助運(yùn)輸巷上平臺(tái)附近的13人中，遇難8人（己₁₅-31090回風(fēng)斜巷風(fēng)門間），自行脫險(xiǎn)或獲救5人（己₁₅-31090回風(fēng)斜巷風(fēng)門間暈倒后獲救2人、到達(dá)己₁₄-31110回風(fēng)巷與東翼運(yùn)矸巷交叉口處脫險(xiǎn)1人、從己₁₅-31090片盤風(fēng)門跑出脫險(xiǎn)2人）；1月12日八點(diǎn)班其他人員均自行升井或被礦山救護(hù)隊(duì)護(hù)送升井。

事故直接原因

事故直接原因是：己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面區(qū)域煤層具有突出危險(xiǎn)性，且埋深大、地應(yīng)力高，處于保護(hù)層工作面停采線外應(yīng)力集中區(qū)，未嚴(yán)格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，未消除煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，仍違規(guī)掘進(jìn)作業(yè)，綜掘機(jī)清煤過程中發(fā)生煤與瓦斯突出。

有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）平煤十二礦

1.搶工期、趕進(jìn)度，己₁₅-31090工作面急于投產(chǎn)

一是將平煤神馬集團(tuán)批復(fù)同意的己₁₅-31090工作面專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)及區(qū)域防突措施中進(jìn)風(fēng)巷揭煤地點(diǎn)，由保護(hù)層保護(hù)范圍內(nèi)調(diào)整至保護(hù)范圍外，但在保護(hù)范圍外掘進(jìn)己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段未嚴(yán)格采取區(qū)域綜合防突措施，制定并實(shí)施的順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶瓦斯治理措施、穿層鉆孔卸壓抽采瓦斯治理措施，未進(jìn)行區(qū)域抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判，未消除突出危險(xiǎn)，違反了《煤礦瓦斯抽采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定》《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定。

二是抽采時(shí)間不符合規(guī)定。在己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷鉆場(chǎng)內(nèi)施工的順層鉆孔于2024年1月6日停抽，最短抽采時(shí)間僅15天的情況下，己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段就開始掘進(jìn)，違反了《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定。

三是對(duì)己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷石門、己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)聯(lián)巷鉆場(chǎng)施工穿層鉆孔、順層鉆孔過程中出現(xiàn)的夾鉆、頂鉆、噴孔、響煤炮等異常情況，以及2024年1月11日己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面效果檢驗(yàn)過程中出現(xiàn)的噴孔等突出預(yù)兆不重視，未停止掘進(jìn)作業(yè)和采取針對(duì)性措施，違反了《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定。

四是在己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段及其相關(guān)區(qū)域安排多地點(diǎn)平行作業(yè)，開拓隊(duì)33人在己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段區(qū)域進(jìn)行掘進(jìn)等作業(yè)，通風(fēng)隊(duì)14人在己15-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面回風(fēng)巷道中進(jìn)行接裝噴漿機(jī)電源等作業(yè)，安裝隊(duì)20人在己₁₅-31090 工作面進(jìn)行安裝液壓支架等作業(yè)，違反了《河南省遏制煤礦重特大事故工作實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定。

2.隱瞞工作面、入井人數(shù)、監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和圖紙?jiān)旒?

一是隱瞞己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷石門、上保護(hù)層31130低抽巷掘進(jìn)工作面不上圖紙，違反了《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。

二是部分下井人員不攜帶人員位置監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)卡，事故當(dāng)班開拓隊(duì)出勤33人，其中23人不帶標(biāo)識(shí)卡，違反了《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。

三是安全監(jiān)控系統(tǒng)使用兩臺(tái)服務(wù)器，部分監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測(cè)儀 器使用管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。

四是編制兩套己₁₅-31090工作面設(shè)計(jì)方案及圖紙，分別向平煤神馬集團(tuán)通風(fēng)處、總工程師辦公室備案，向通風(fēng)處備案的揭煤地點(diǎn)在保護(hù)層保護(hù)范圍內(nèi)，向總工程師辦公室備案的揭煤地點(diǎn)在保護(hù)層保護(hù)范圍外。

3.違反規(guī)定組織生產(chǎn)和施工

一是超定員組織生產(chǎn)，事故當(dāng)班入井人員共603人；己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面及回風(fēng)巷道中安排18人作業(yè)，違反了《煤礦單班入井（坑）作業(yè)人數(shù)限員規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。

二是己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面所在區(qū)域煤層埋深1108m，且處于應(yīng)力集中區(qū)，同時(shí)己₁₅煤層原始最大瓦斯壓力2.85MPa、最大瓦斯含量為 15.26m3/t，己_16.17煤層原始最大瓦斯壓力為2.1MPa，仍采用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶煤層瓦斯的防突措施，違反了《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定。

三是沒有按《己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段區(qū)域驗(yàn)證、防突專項(xiàng)設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施（執(zhí)行）》規(guī)定實(shí)施超前排放鉆孔的工作面局部防突措施，而是另行制定和實(shí)施釋放鉆孔等措施，且執(zhí)行不到位，未消除突出危險(xiǎn)，違反了平煤十二礦的有關(guān)規(guī)定。

4.安全管理工作不到位

一是未研判出己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面在未消除突出危險(xiǎn)情況下進(jìn)行施工的重大風(fēng)險(xiǎn)，違反了《河南省煤礦安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與事故隱患排 查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。

二是安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)流于形式，“五職”礦長(zhǎng)和職能部門不履行法定職責(zé)， 責(zé)任落實(shí)層層失守，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的 有關(guān)規(guī)定；

三是安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員法律和安全意識(shí)淡薄，作業(yè)過程中出現(xiàn)突出預(yù)兆后未停止作業(yè)、未及時(shí)報(bào)告，違反了《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于做好煤礦災(zāi)害情況發(fā)生重大變化及時(shí)報(bào)告和出現(xiàn)事故征兆等緊急情況及時(shí)撤人工作的通知》的有關(guān)規(guī)定。

（二）平煤股份

1.企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家煤礦安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)政策，對(duì)平煤十二礦存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為漏管失控，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。

2.技術(shù)管理不到位。對(duì)平煤十二礦未按照批復(fù)的己₁₅-31090工作面專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)及區(qū)域防突措施進(jìn)行施工、己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面未制定區(qū)域防突措施疏于管理，違反了《關(guān)于落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的指導(dǎo)意見》的有關(guān)規(guī)定。

3.安全監(jiān)管不力。在2023年以來對(duì)平煤十二礦開展的檢查中，未發(fā)現(xiàn)礦井存在隱瞞工作面、部分監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不上傳、部分入井人員不攜帶人員位置監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí)卡、己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面違規(guī)施工等違法違規(guī)行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。

4.安全風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。對(duì)平煤十二礦開展的安全風(fēng)險(xiǎn)研判，未能研判出己₁₅-31090進(jìn)風(fēng)巷外段掘進(jìn)工作面進(jìn)入保護(hù)范圍之外存在煤與瓦斯突出危險(xiǎn)的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，違反了《河南省煤礦安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與事故隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。

（三）平煤神馬集團(tuán)

1.安全發(fā)展理念不牢。未統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系，紅線意識(shí)和底線思維樹立不牢，對(duì)安全生產(chǎn)的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、艱巨性缺乏清醒認(rèn)識(shí)，沒有處理好安全與生產(chǎn)、效益的關(guān)系，推動(dòng)煤礦落實(shí)區(qū)域防突措施態(tài)度不堅(jiān)決、不徹底，造成平煤十二礦重生產(chǎn)、輕安全，在區(qū)域瓦斯治理上走捷徑、圖省事、搞變通，甚至弄虛作假、逃避監(jiān)管，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《關(guān)于落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的指導(dǎo)意見》的有關(guān)規(guī)定。

2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不力。對(duì)所屬礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理存在漏洞，沒有動(dòng)態(tài)掌握所屬礦井的安全生產(chǎn)情況并進(jìn)行有效管控；對(duì)平煤十二礦擅自施工的作業(yè)地點(diǎn)檢查不到、監(jiān)管不力，對(duì)該礦存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)研判管控不到位，對(duì)該礦存在的違法

違規(guī)行為和重大事故隱患失管失察，違反了《關(guān)于落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的指導(dǎo)意見》《中國(guó)平煤神馬集團(tuán)安全生產(chǎn)責(zé)任制（煤炭）》的有關(guān)規(guī)定。

（四）平頂山市應(yīng)急管理局

對(duì)平煤神馬集團(tuán)貫徹落實(shí)國(guó)家煤礦安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)政策督促檢查不到位，對(duì)平煤十二礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督管理不力。

（五）平頂山市委、市政府

貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神存在差距，督促指導(dǎo)平頂山市應(yīng)急管理局履行煤礦安全監(jiān)管工作職責(zé)不力，督促平煤神馬集團(tuán)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

（六）河南省工業(yè)和信息化廳

在落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)“三管三必須”、對(duì)平煤神馬集團(tuán)安全檢查和平頂山市煤礦安全監(jiān)管指導(dǎo)方面存在差距。

有關(guān)責(zé)任人員和單位處理意見

事故調(diào)查報(bào)告顯示，事故調(diào)查組對(duì)39名責(zé)任人員和相關(guān)責(zé)任單位提出了處理意見建議，河南省紀(jì)委監(jiān)委對(duì)監(jiān)察對(duì)象及黨員干部提出問責(zé)意見。

其中，平煤十二礦礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、防突副礦長(zhǎng)、總工程師4名責(zé)任人員移交司法機(jī)關(guān)依法處理；

對(duì)平煤十二礦安全副礦長(zhǎng)等19人、平煤股份總經(jīng)理等9人、平煤神馬集團(tuán)董事長(zhǎng)等5人、平頂山市應(yīng)急管理局分管負(fù)責(zé)人和平頂山市政府分管負(fù)責(zé)人共35名責(zé)任人員分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分等處理；

對(duì)平煤十二礦罰款900萬元、暫扣安全生產(chǎn)許可證、列入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單；

責(zé)成平煤神馬集團(tuán)，平頂山市委、市政府，河南省工業(yè)和信息化廳作出書面檢查。