【文/ 安妮·凱斯、安格斯·迪頓】

美國人在醫(yī)療保健方面開銷巨大，這些花費幾乎影響經(jīng)濟的各個方面。醫(yī)療保健在世界各地都很昂貴，富裕國家在延長其公民生命和減少痛苦方面花費大量資金也是十分必要的，但美國的做法簡直是要多糟糕就有多糟糕。

我們不會重點討論醫(yī)療過程中有時會發(fā)生的直接傷害，例如，醫(yī)療失誤、不當(dāng)治療、過量使用阿片類藥物或在病人需要時未能提供治療等；我們更多關(guān)注的，是醫(yī)療制度超乎尋常和極不恰當(dāng)?shù)馁M用對人們的生活與工作造成的間接傷害。

美國的醫(yī)療制度吞噬了美國GDP的18%——在2017年為每人10739美元，約為美國國防開支的4倍、美國教育開支的3倍——毫無疑問，它也無端侵蝕了工人的工資。

由于要支付醫(yī)療保險費用，這不僅減少了工人家庭可支配的工資收入，從而影響這些工資能夠購買的東西，還使醫(yī)療行業(yè)的收入膨脹，并刺激了行業(yè)規(guī)模過度發(fā)展。

雇主負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險成本基本上不會被雇員看到，但它不僅壓低了工資，而且還破壞了工作崗位，特別是低技術(shù)水平工人的工作崗位，并以比較差的工作取代好工作。由于人們不得不從事更差的工作，他們的工資也隨之下降。

高昂的醫(yī)保費用還直接打擊了那些沒有保險或保險不足的個人，并影響了那些通過共同支付、免賠額和雇員供款獲得醫(yī)療保險的人。

它們還影響了聯(lián)邦政府以及支付醫(yī)療保險和醫(yī)療補助的州政府。各州政府必須征收更多的稅款，減少美國貧困人口特別依賴的基礎(chǔ)設(shè)施或公共教育等其他方面的支出，或使用可能危及未來經(jīng)濟增長的財政赤字，將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到我們的子女和未來的納稅人身上。

美國的醫(yī)療制度，借用亞當(dāng)·斯密對于壟斷的評論，可謂“既荒謬又具壓迫性”。

醫(yī)療保健費用高昂本無可厚非，我們應(yīng)該在醫(yī)療上面花費巨資也合情合理。為了獲得更美好和更長久的壽命而放棄一些財富自有其必要性，而且這樣做會使我們越來越富有。延長壽命或提升生命質(zhì)量的新療法不斷出現(xiàn)。它們的發(fā)明和實施可能也需要不菲的花費，而支付這些費用通常是明智的選擇。

盡管如此，我們現(xiàn)在在醫(yī)療上有太多不必要的花費。我們認(rèn)為，在不損害健康的前提下，至少可以削減1/3的醫(yī)療費用。

正如阿片類藥物那樣，醫(yī)療行業(yè)的一部分——藥品制造商和經(jīng)銷商——通過引發(fā)一場導(dǎo)致數(shù)萬人死亡的流行病而發(fā)財致富。這是一個直接危害人們健康的極端例子，也是一個向上再分配的過程。在這個過程中，最上層的少數(shù)人為了自己謀利而不惜犧牲其他人的利益，其中許多人面臨被辭退和死亡的危險。醫(yī)療行業(yè)必須對這種直接危害健康的行為負(fù)責(zé)，同時還應(yīng)承擔(dān)對整個經(jīng)濟造成間接危害的責(zé)任。

意外過量使用藥物導(dǎo)致死亡是三種絕望的死亡形式中最普遍的一種，其中大量案例都可歸咎于醫(yī)療行業(yè)引發(fā)的阿片類藥物流行病，盡管生活惡化導(dǎo)致一些人更易上癮也是一個不容忽視的因素。在那些無論工作還是家庭生活都日益艱難的人口中，自殺和酗酒導(dǎo)致的死亡人數(shù)正在上升，高昂的醫(yī)療費用則加速了這些死亡。

我們將繼續(xù)討論其他行業(yè)，以及它們在導(dǎo)致絕望的死亡中扮演的角色。然而，醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)不同，不僅因為它可以直接殺人，而且因為醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟意義與其他行業(yè)存在根本性的區(qū)別。

雖然自由市場競爭是衡量經(jīng)濟多個方面的良好基準(zhǔn)，使我們可以依靠市場實現(xiàn)理想的結(jié)果，但對醫(yī)療行業(yè)來說，情況并非如此。自由市場競爭不能，也不會提供可以為社會所接受的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療支出和健康成果

美國的醫(yī)療費用居全球之首，但是美國的醫(yī)療制度在富裕國家中則是最差的，在近期出現(xiàn)的死亡流行病和預(yù)期壽命下降之前很久，這一點就已經(jīng)是一個事實。

提供醫(yī)療服務(wù)耗費的成本嚴(yán)重拖累了經(jīng)濟，導(dǎo)致工資長期停滯，這也是劫貧濟富式再分配的一個典型例子，我們曾將這種現(xiàn)象稱為“諾丁漢郡治安官式”再分配。

美國的醫(yī)療行業(yè)并不擅長增進人民的健康，但它擅長增進醫(yī)療服務(wù)提供者的財富，這其中也包括一些成功的私人醫(yī)生，他們經(jīng)營著極其有利可圖的業(yè)務(wù)。它還向制藥公司、醫(yī)療器械制造商、保險公司（包括“非營利性”保險公司）以及更具壟斷性的大型醫(yī)院的所有者和高管輸送了巨額資金。

下圖顯示了其他國家與美國之間的差異，以及隨著時間的推移，這種差異是如何擴大的。我們選擇英國、澳大利亞、法國、加拿大和瑞士為比較國，代表其他富裕國家。

圖中的縱軸和橫軸分別為預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出，每條曲線是由1970—2017年，這兩個數(shù)字在當(dāng)年的交匯點連接而成的（人均醫(yī)療支出以國際元計算，因此2017年美國的數(shù)字與此前所述的10739美元有所不同）。

在下圖中，美國顯然是異類。它的人均預(yù)期壽命比其他國家要低，但人均醫(yī)療支出卻高了很多。1970年，即曲線開始的第一年，美國和其他國家之間的差距并不明顯，美國的預(yù)期壽命并沒有落后多少，醫(yī)療支出也沒有高出許多，但在此之后，其他國家做得更好，推動了健康狀況更快改善，并更好地控制了醫(yī)療費用的增長。

瑞士是圖中和美國最相近的國家，其他國家的曲線則彼此十分貼近。如果圖中再加上其他富裕國家，它們的曲線看起來也會更接近那些人均支出較低的國家，而不是瑞士或美國。

美國、瑞士和其他選定國家的出生時預(yù)期壽命和人均醫(yī)療支出（預(yù)期壽命的單位為年，人均醫(yī)療支出按2010年的國際元計算）

資料來源：《美國怎么了》作者根據(jù)羅塞（2017）報告更新所得

2017年，瑞士的人均壽命比美國人長5.1年，而人均醫(yī)療支出卻少了30%。其他國家的人均壽命與美國人相當(dāng)，但人均醫(yī)療支出大大低于美國。2017年，美國的醫(yī)療支出占GDP的17.9%，其次是瑞士，為12.3%。